专家探讨：卫生院抓病历质量的三个要素

　　我们对无锡地区16家乡镇卫生院等一级医疗机构病历质量的调查分析后认为，以下三个要素，是控制基层医院病历质量的关键。

　　强化管理是第一要素

　　通过16家医院病历质量的分析，我们可以看到两个不容忽视的管理因素。一是医政监管力度和所在医疗机构的病历质量关联度非常密切，同一卫生行政部门管辖医疗机构病历质量基本相同。二是医院自身管理。通过和各医院管理人员交谈，得知造成病历质量重大缺陷的主要是医院管理因素，如首页错项，入院诊断审签，首次病程记录要素，上级医师查房记录要点，甚至病历涂改等多缺乏管理要求或者管理人员对概念很模糊。

　　由于上述病历质量和卫生行政部门或医院自身管理密切关系，强化管理就是第一要素。卫生行政部门或医疗机构要尽量配备有经验、懂管理的管理人员，明确病历书写要求，明确检查、考核机制。也可聘请外院有管理经验的医政、病案专家作为医院顾问，定期来院检查、分析、讲课，并指定医院管理人员跟随学习，使医院病历质量提高的同时，又带教培养了医院的管理人员。

　　提高病历书写基本技能

　　提高病历书写基本技能，首先是对各种医疗文书书写要求明确，并有定期检查、分析、反馈，如能结合问题进行质量专题培训效果更好。其次在反馈病历质量问题的同时，要提出改进问题的方法，尤其是提出规范的书写要求和操作方法。前者指上级医师查房，首程记录病例讨论等病程记录的病历书写内容，后者指医患沟通的方法和注意事项。只有通过持之以恒的质量管理，有的放矢的质量教育，才能不断提高病历书写质量。

　　制定适应基层业务的书写规定

　　一级医疗机构收治的病人一般病情较简单，在严格执行《病历书写基本规范》的基础上，制定与其业务相适应的病历书写要求十分重要。一要严格控制重大缺陷，具体规定各种病例讨论和医患告知范畴，尤其是明确进行术前讨论的手术类别。同时，对容易忽视的纤维胃镜等特殊检查，产科阴道分娩，胎盘处置等知情同意书统一规定，规范告知;要突出对一级医疗机构常见住院期间不在院，不配合或拒绝做有关检查、治疗、自动出院等患方拒绝诊疗行为的有效告知;并对涂改、字迹潦草等既与重大缺陷又和医疗事故技术鉴定、诉讼等法律证据有关的内容严加管理。

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