一 流行病学情况
随着医学水平的提高和生活方式的改变，心衰的发病、治疗和预防发生了很大的变化。为了解心衰新的流行病学情况，由上海第二医科大学附属瑞金医院戚文航教授领衔的研究小组，对上海市12家三级甲等医院的2400例住院的心衰病人进行调查，重点是对1980年、1990年、2000年三个年份的心衰病人的发病原因、患病率、 治疗方法的演变进行了大量的对比分析，发现20年来心衰的病因、发病年龄、病死率等都发生了很大的变化。这些变化既有治疗方法上的创新和提高，也有病人医学知识不断积累、自我保健意识的增强等因素.
调查结果显示：上海心衰病人发病原因1980年主要是心脏瓣膜病变，风心病引起的心衰占47％，到了1990年和2000年分别只占24.3％和8.9％；而冠心病引起的心衰呈上升趋势，由1980年的29.1％上升到1990年的38.8％和2000年的50％。发病年龄随着治疗手段及疾病谱的改变而日益增高，1980年平均年龄为51.5岁，1990年平均为58.9岁，到了2000年平均年龄则为68.8岁。20年来心衰住院病人病死率明显下降，80年代为13.8％，90年代为11.5％，世纪末仅为6％，20年来下降了56％。
二心衰机制的研究进展
心力衰竭(heart failure，HF)是许多心血管疾病的终末转归，如冠心病、心肌病、高血压、瓣膜病等。近几年来，随着心血管疾病的发生率逐年增高，心衰病人已经成为临床病人的主要来源，因此解决心力衰竭已经成为心血管医生所面临的重大难题。要为每个病人选择恰当的治疗方案就必须对心衰机制有深入的了解。
直至80年代后期，心衰一直被认为是一种循环系统的血液动力学障碍。左心室功能减退时，心排出量和组织灌注减少导致代偿性心率和前、后负荷增加，以增加心排出量和组织灌注。治疗目标针对纠正心室射血分数(EF)、心排出量和左心室舒张期终末压等。然而经长期临床观察，发现单纯纠正或改善血液动力学障碍并不能阻止心衰的发生和发展，因此引起人们寻找血液动力学以外的病理生理机制。
斯坦福大学心脏监护病房主任Vagelos报告，充血性心衰往往不是突然发生的，而是反映心脏大小、形状和功能状态变化的最终阶段 。因此，把心脏大小、形状和功能变化的过程称为心脏重塑。引起心脏重塑的主要因素有高血压及其导致的左室肥厚，或大面积心梗、反复多次前壁心梗，冠心病，瓣膜病，心脏毒性作用及临床上尚不能解释的心肌病等。近年来对心衰机制研究的进展主要有以下几方面：
1-1、心肌肥厚的细胞学特征 基因转录使心肌细胞的收缩蛋白增加的同时，也增加了胚胎时期一些标志物的表达。在动物实验中发现，正常心脏的肌凝蛋白重链是以α型为主(高ATP酶活性)；一旦出现心脏重塑或心衰，肌凝蛋白重链则以β型(低ATP酶活性)为多。β型肌凝蛋白重链是胚胎时期起作用的蛋白，其ATP酶活性很低。所以，虽然心肌肥厚，但心肌对ATP的利用障碍使心脏功能更弱。
1-2、神经体液因素激活 1.心脏和中枢神经系统的交感神经兴奋性在心衰前很长一段时间就开始启动，且随着心脏功能下降而增强，导致血中去甲肾上腺素等儿茶酚胺类心血管活性物质增高。去甲肾上腺素轻度升高，可刺激心肌细胞产生肥厚，还可改变心肌细胞的钙代谢。但高水平去甲肾上腺素则对心脏有毒性作用。2.系统和心脏组织内的肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活。该系统激活会刺激血管紧张素转换酶(ACE)使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)明显增加。在心脏重塑过程中，尤其是尚未出现明显的心衰时，RAAS水平已经上调，其终产物AngⅡ增加。首先，AngⅡ是一个激素样物质，有全身作用包括收缩血管、刺激醛固酮分泌等，以及作用于下丘脑的口渴中枢，导致水钠潴留，加重心衰；其次，在细胞水平，AngⅡ通过作用于血管紧张素ⅡAT1受体，使心肌细胞和成纤维细胞的多种基因上调产生心肌肥厚。动物实验已发现，在压力负荷增加造成左室肥厚的动物模型上，ACEI可显著抑制其左室肥厚，提示AngⅡ在刺激心脏产生肥厚的过程中起着很重要的作用。最后，研究已证实，在衰竭的心脏组织中，ACE m_RNA、ACE的活性和AngⅡ水平均显著增加，而组织中的ACE比循环中的更难抑制，这提示在临床上对组织中ACE的抑制需要更大剂量的ACEI，以减少组织中的AngⅡ含量。
1-3、成纤维细胞和细胞外间质在心脏重塑中的作用成纤维细胞是心脏组织中含量最多的细胞，可产生胶原，而且在心脏舒张和收缩力的传递过程中起重要作用。成纤维细胞也是通过激素激活的，而且影响到心肌细胞的生长和功能，已证实大多数AngⅡAT1受体主要位于成纤维细胞上，而不是心肌细胞上。AngⅡ通过AT1受体刺激成纤维细胞的蛋白和DNA的合成增加，最终导致心肌细胞间质的增生沉积。心梗后，梗塞区由于新生血管的形成，使成纤维细胞增生，产生疤痕修复；而心室重塑时，则可产生非梗塞区的心肌间质纤维化。另一方面，肿瘤坏死因子也是促进心肌纤维细胞分泌胶原的因素。在心衰时，肿瘤坏死因子可以刺激成纤维细胞，使AT1受体密度增加，并刺激产生更多的胶原。体外实验发现，ACEI和AngⅡ拮抗剂均可以阻断肿瘤坏死因子的胶原合成作用。
心脏重塑是一个进展性的过程，主要因为持续的交感神经兴奋、RAAS激活和持续的体液细胞因子释放，使得心肌内环境代谢活跃。但从功能上看又是对心肌细胞起着催毁作用的。
因此，在用药物治疗心衰上，最近才提出了一个“代谢靶”概念，即要把导致心衰的代谢紊乱作为靶标进行治疗。
上述研究结果对心衰的治疗有重要指导意义，首先，要重视高血压的治疗，尤其高血压伴心室肥厚时，治疗更应积极。其次，应控制冠心病危险因素；一旦发生心梗，要尽快进行早期再灌注治疗。对于前壁心梗和其他非冠心病原因引起的左室功能异常者，要毫无例外地用ACEI进行治疗，若病人不能耐受ACEI时，要给予AngⅡ拮抗剂，如氯沙坦等。假如上述两类药均不能耐受，才能联用肼苯达嗪和硝酸酯这两类纯血管扩张剂。第三，所有的心衰病人均必须在ACEI或AngⅡ拮抗剂使心衰纠正后加用β阻滞剂，并且应从小剂量开始使用。用ACEI加醛固酮受体拮抗剂螺内酯(安体舒通)可能完全抑制心衰病人的神经内分泌系统的变化，阻止左室重塑。因此，ACEI加螺内酯加β阻滞剂是目前常规组合治疗心衰的方法；地高辛只在用上述药物之后，症状仍不能控制的情况下使用。
1-4 目前，在CHF的病理机制中又引入了细胞因子学说，这一学说缩短炎症与神经内分泌激活的距离，并认为由细胞因子与神经内分泌激活所导致的血管收缩性物质过度表达共同使CHF进一步恶化。加速心脏功能的抑制细胞凋亡，触发炎症反应，造成恶液质及代谢的改变[1]。因此，细胞因子在CHF发生发展中的作用日益受到人们的重视
细胞因子是由机体免疫细胞和非免疫细胞合成的，分泌调节细胞生理功能的小分子多肽，具有高效性、多向性及内生性的特点，包括白介素(1L)、干扰素(1NF)、集落刺激因子、转化生长因子和肿瘤坏死因子(TNF)等。能够产生细胞因子的细胞称为源细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞、成纤维细胞、内皮细胞以及平滑肌细胞等。
细胞因子调节心脏功能其他机制CHF是和心室的形态及体积的变化相伴而生的，这个过程称为重塑。心室机械张力增加可以通过心肌滑动及心肌肥大引起重塑；而神经内分泌的激活可通过心肌肥大及间质增生引起重塑，起初这个过程是一个适应性代偿过程，增加每搏输出量，降低室壁张力，这个过程如果不能逆转，将出现失代偿反应如增加氧耗量、心肌缺血、损害心肌收缩力，导致室壁节律运动障碍，加速了CHF的发生发展。能够引起重塑的神经内分泌因子包括内皮素、AⅡ、去甲肾上腺素、几个生长因子等，其中AII虽引人注目，由肾素释放，血管紧张素转换酶(ACE)转化而生成的过程为形成AⅡ的主要途径，任何影响肾素释放、ACE活性的因素均影响AⅡ的形成，从而间接影响重塑过程[16]。TNF和LI-Ⅰ能促进肾素的分泌，并且能够阻断AⅡ刘肾素分泌的抑制效果，因此，可以认为TNF和IL-Ⅰ在调控肾素-血管紧张素系统中起着重要的内分泌作用。另有研究发现[16]，TNF-α与血浆肾素活性在CHF中均升高，而且两者之间存在正相关。这些均提示细胞因子通过调控RAS的分泌，间接地参与心脏重塑的过程来影响心脏的功能。在研究细胞因子所介导的心肌收缩功能失调的问题时，人们发现细胞因子的信号途径是和β肾上腺素能信号途径的细胞内成分相互作用的，使β-肾上腺素能受体的数目减少；使β-肾上腺素能受体的亲和力下降；并且可以减少环-磷酸腺苷(Camp)的产生和增加Camp的降解，虽然具体的机制仍未完全阐明，但足以说明细胞因子通过对β肾上腺素能信号途径的作用影响心脏功能[17]。
CHF是一个非常复杂的综合征，受到很多因素的影响，除了神经内分泌系统、自主神经系统的影响以外，从掌握的资料来看，细胞因子对CHF的发生发展的确作用很大，它的研究有可能为CHF的治疗开辟一条新途径，我们可以推测，应用细胞因子的抗体、可溶性受体、结合蛋白以及受体拮抗剂可以使CHF停留于某一阶段，甚至使恶化的心功能得以逆转。
三 心衰治疗新进展
心衰总的治疗原则是积极寻找原发病并努力予以纠正。目前治疗目标是延长患者生命、减轻症状和改善生活质量。心衰的一般治疗应包括肥胖者减轻体重，戒烟酒。除了心衰急性期，一般不主张卧床体息，应鼓励患者参加力所能及的社会活动和体力活动，如骑自行车和步行。
2.1 治疗心衰的常用药物 传统的心力衰竭治疗，一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手，然而，许多应用正性肌力药和血管扩张剂的临床试验结果都令人失望。这些药物初期均能改善临床症状，但长期应用后，某些药物还使心律失常—猝死增加。而越来越多的证据表明，针对心衰发生、发展的机制——心肌重塑的治疗，例如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂，虽然在治疗早期血液动力学的改善不明显，甚或恶化，但长期治疗却能降低病死率，延缓或防止心肌重塑的发展。这种作用不能以其药理作用解释，很可能是由于改善了心肌的生物学效应。
心衰的生物学治疗就是抑制与心肌重塑有关的刺激——介导因素，从而改善心肌的生物学功能。这些介导因素包括去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)、机械刺激、内皮素(ET)等。近来更有较多的新的证据表明，炎性细胞因子和氧化应激(oxidative stress)在心肌重塑中起重要作用。自从认识到神经内分泌系统以及心肌的外分泌旁分泌对心衰进展的作用后，科研人员正努力寻找对血液动力学和神经内分泌、心肌外分泌、旁分泌都有效的药物，并正对原治疗心衰的常用药物重新进行评估。
3-1 ACEI 已有许多大型临床试验都证明ACEI不但能降低慢性心衰的患病率和病死率，还能阻止无症状的左心室功能减低病情发展恶化至心衰，降低急性心肌梗死后的病死率和再梗死率，防止心室重构和进行性心室扩大。1999年3月美国心脏病学会第48次会议建议心衰患者应首选ACEI［2］。
最近一项临床研究，ATLAS报道3 164例Ⅱ～Ⅳ级慢性心衰，EF＜30，随机分为两组，1组服赖新普利(Lisinopril)2.5～5.0 mg/d，2组服赖新普利32.5～35.0 mg/d。随诊3.0～4.5年，2组的病死率和住院率明显低于1组，两组的副作用(低血压、头晕、肾功能和电解质紊乱等)并无统计学意义［3］。纠正了既往的错误认识即小剂量ACEI与大剂量同样有效，可以减少副作用。应从小剂量开始，逐渐增加到临床研究剂量，如卡托普利150 mg/d或依那普利20 mg/d，国人体重较轻，可能仅需要卡托普利50～70 mg/d或依那普利10 mg/d。
有作者比较了依那普利和肼酞嗪与硝酸异山梨酯合用时对心力衰竭的疗效，发现前者降低病死率高于后者11.1％〔4〕。依那普利使病死率降低在治疗的最初2年内最为显著，第1年为33.6％，第2年为28.2％。虽然肼酞嗪与硝酸异山梨酯合用在初始13周内可使左室射血分数明显升高，但在第3年时其与依那普利相比对左室射血分数的影响则无明显区别。
3-1-1卡托普利治疗左室收缩功能障碍患者总病死率下降19，并可使再发心肌梗死下降25〔5〕。雷米普利可使心力衰竭患者病死率下降27〔6〕。群多普利可使左室收缩功能障碍的心肌梗死患者病死率下降22
3-1-2北京安贞医院、北京大学第一医院、中日友好医院、北京医院、北京宣武医院、北京复兴医院开展了多中心的前瞻性研究，研究对象为NYHAⅡ－Ⅳ级的充血性心衰患者（LVEF≤45％）。该研究共入选患者96例，结论：①应用大剂量西拉普利治疗心衰，对中国人是安全的，副作用少、顺应性强；②应用大剂量西拉普利治疗心衰能明显改善心功能，增加左室射血分数，提高患者活动耐量及生活质量。长期治疗结果尚有待进一步观察
3-1-3 ：①全部心衰患者，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受。绝对禁忌证包括双侧肾动脉狭窄和以往应用时出现血管神经性水肿。②需无限期地、终生应用。③治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。
3-2 利尿剂
3-2-1 利尿剂是治疗心衰的最常用的药物。心衰体内液体容量超负荷时，利尿剂可明显减轻症状，但是利尿剂可激活RAAS、交感神经和AVP系统，并降低心钠素水平，致周围血管收缩，对心衰进展不利。
①利尿剂缓解心衰症状最为迅速而确切。所有有症状的心衰患者，均需应用。一般亦需无限期使用。
②利尿剂必须与ACE抑制剂合用。ACE抑制剂可抑制利尿剂引起神经内分泌激活；而利尿剂可加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用。
③宜应用能缓解心衰症状的最小剂量。
④制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类，中度以上一般均需应用襻利尿剂，必要时可合用。二者有协同作用。
④保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐；螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，对抑制心肌间质纤维化可能有作用，因而，优于其他的保钾利尿剂。小剂量螺内酯(25mg/d)与ACE抑制剂以及襻利尿剂合用是安全的。
⑤当有严重钠水潴留时，速尿最大用量可达240mg，每日2次，丁尿胺最大用量可达5mg。
尤其是合并肾功能损害者，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂效果常欠佳，此时宜选用袢利尿剂。当有严重钠水潴留时，速尿最大用量可达240mg，每日2次，丁尿胺最大用量可达5mg，
3-2-2 为了避免出现不必要的低钾血症和对利尿剂的抗药性，人们应注意以下要点：
①利尿剂的生物利用度波动极大，例如襻性利尿剂呋塞米(速尿)的生物利用度波动于10％～100％之间；但较新的托拉塞米(torasemide)仅波动于80％～100％之间；噻嗪类利尿剂为60％；而氨苯蝶啶(triamterene)则在80％以上。此外，利尿剂的血浆半衰期也各不相同，半衰期的长短与药物的反跳作用密切相联，对利尿剂抗药性的产生有明显影响。例如呋塞米的血浆半衰期只有1.5小时，其作用在短时间内上升至250％～300％，但随后则由于代偿性反跳，引起明显的钠潴留，致使其有效排泄量只达15％～20％。
②应严格限制食盐的摄入量，利尿剂常见的不良反应是低钾血症，少盐饮食可减少钾的丢失。值得提出的是，调味品的含盐量较多，使用时应减少食盐的摄入量。
③控制水的入量，每日饮水量应限制在1200ml以内，口渴也不能增加进水量，患者应在每日进食前测量体重，以防止水潴留。正确选择利尿剂及准确使用利尿剂的剂量极为重要。利尿剂的抗药性常与错误选用利尿剂或适应证、摄入水量及食盐量过多、利尿剂用量不足或血容量减少等因素有关。
3-3地高辛
洋地黄是传统的正性肌力药，此外还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感神经冲动的抑制作用，从而降低交感神经系统和肾素－血管紧张素系统的活性，增加迷走神经的张力。洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性，是正性肌力药中唯一的、能保持射血分数持续增加的药物，同时减轻症状，提高运动耐量。①对所有心衰伴房颤患者均需给予地高辛。②凡有窦性心律、有症状的心衰患者亦可应用。③房颤患者，可根据心室率调整剂量。窦性心律患者是否根据血清地高辛浓度调整剂量尚无定论。DIG试验中剂量范围为0.125～0.375mg/d，70％的患者应用0.25mg/d。
对心房纤颤合并心衰的患者特别有效。最近DIC临床试验观察窦性心律心衰患者7 788例，EF≤45，在应用利尿剂和ACEI的基础上，随机分为地高辛组和安慰剂组，平均随访37个月，结果认为应用地高辛0.25～0.50 mg/d组虽不能降低总病死率，但能明显降低住院日和改善生活质量(P＜0.001)［4］。Proved和Radiance研究还证明慢性心衰患者在应用地高辛、利尿剂、卡托普利或依那普利后病情相对稳定时，撤除地高辛，心衰恶化者明显增多［5］。目前认为心衰患者在应用ACEI和利尿剂后，症状改善不多者仍应选用地高辛。
地高辛对ACE抑制剂效果影响随机评价（Radiance）［5］和心室衰竭与地高辛效果前瞻随机研究（Prove）［6］的结果表明，在心衰计分高、心脏明显扩大、心功能Ⅲ～Ⅳ的晚期心衰病人，长期应用地高辛治疗可取得明显效果。地高辛对收缩功能异常或收缩功能完好病人的死亡率无明显影响。洋地黄调查组（DIG）研究［7］发现，虽然接受地高辛治疗的心衰病人心律失常性死亡略有增加，但在心衰进行性恶化的病人，长期地高辛治疗可明显降低死亡率。实际上，晚期心衰者因进行性心衰死亡的危险比猝死的危险更大。DIG研究［7］还发现，地高辛治疗可减少晚期心衰病人的死亡率，尤其是在心功能分级高、心胸比率大和LVEF低者。
心衰病人的死亡率与血浆地高辛浓度相关。DIG研究［8］另一结果表明，即使地高辛浓度在0．5～2．0ng·ml－1的治疗范围，随血浆地高辛浓度增加，心衰死亡率增加。前瞻随机米利酮生存评价（PROMISE）试验亦得出同样结论。该试验［9］发现，无论应用米利酮与否，血浆地高辛浓度＞1．1ng·ml－1病人的死亡率明显高于浓度＜1．1ng·ml－1者。一些试验发现，较低治疗浓度地高辛既能改善心衰病人的症状，又能纠正神经内分泌异常。在较高治疗浓度时，地高辛可使心室功能进一步改善，但不能进一步改善神经内分泌异常。因此，在代偿性心衰病人，适宜用小剂量地高辛治疗，在失代偿者，应用较大剂量地高辛可使心功能进一步改善，但有增加病人死亡率的倾向。
3-4 AgⅡ受体阻滞剂
是近年来用于临床治疗高血压和心衰的新药。20年来已证明ACEI治疗心衰有良好的效果，但有些患者可导致激肽浓度升高引起咳嗽。AgⅡ受体阻滞剂可能抑制RAAS的机制更加完全，同时并不影响激肽的降解而没有咳嗽副作用，目前已有少量临床研究。
ELITE研究［6］722例老年心衰，心功能Ⅱ～Ⅳ级，EF≤40。随机分科素亚(Losartan)组，用量为50 mg/d 352例；卡托普利组，用量50 mg，3/d 370例。随诊48周，科素亚组的副作用明显减少，无1例因咳嗽停止治疗，而在卡托普利组中有14例。总病死率科素亚组下降46，猝死率也明显减少，因为总的死亡人数较少(只有49人)，因此尚须进一步扩大验证。动物实验已证实，将AT1受体(AgⅡ受体的一种亚型)基因剔除可防止发生室性心动过速和猝死，也支持临床的初步结论。
相反，RESOLVD临床研究768例轻、中型心衰，随机分坎地沙坦(Candesartan)、依那普利和坎地沙坦依那普利3组，治疗43周后发现3组患者运动能力和心血管事件发生率差别不大，坎地沙坦治疗组的病死率稍高［7］。因为例数太少，观察时间不长，不是以病死率为临床研究终点，因此尚不能定论。
总之，目前已有资料尚不足以证实AgⅡ受体阻滞剂治疗心衰的疗效与ACEI相同或更佳。血管紧张素Ⅱ受体(AT1亚型)拮抗剂。如应用ACE抑制剂出现咳嗽、血管神经性水肿时，可以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂取代，但如因ACE抑制剂出现低血压或肾功不全时，则不能取代。亦可将AT1受体拮抗剂与ACE抑制剂联合应用于心衰患者，二者作用可互补。
3-5 β受体阻滞剂 早在1973年就有人以美托洛尔治疗扩张型心肌病合并晚期心衰取得良好效果，此后常有类似报道。多个临床研究中心对卡维地罗(Carvedilol)治疗心衰的评估，MOCHA 1996年报道了345例心衰，EF＜35，在利尿剂、ACEI和地高辛的基础上随机应用卡维地罗和安慰剂，随诊6个月，结果随着剂量增加，改善左心室功能和存活率［8］。与安慰剂比较，卡维地罗组总的病死危险性下降73(P＜0.001)，住院率也明显下降。必索洛尔(Bisoprolol)治疗心功能不全Ⅱ(CIBISⅡ)［9］报道1998年原定计划为随机双盲研究3 000人，心功能Ⅲ～Ⅳ级，EF＜35，在原来治疗心衰的基础上加用必索洛尔，剂量从1.25 mg/d开始，6周后达到10 mg/d。随诊3年，能明显降低总病死率。美托洛尔治疗心衰的随机干预临床试验(MERITHF)，病人总数3 991例，随机分两组，在原来心衰治疗基础上加用美托洛尔200 mg/d，随诊2.4年，结果总病死率下降34，心血管病死率下降38，猝死率下降41，心衰病死率下降49。
由于上述临床研究结果逐渐改变了人们的看法，β受体阻滞剂治疗心衰从禁用、慎用到应该用。但目前对β受体阻滞剂治疗心衰还存在许多问题尚有待研究解决，
(1) β受体阻滞剂的禁忌证：心率过缓，血压过低，房室传导阻滞。
(2) (2)β受体阻滞剂治疗心衰的可能机制：① β1受体数上调。心衰时机体释放过多去甲肾上腺素，对心肌细胞产生不良作用，β1受体数量降少，必索洛尔可使心肌β1受体数上调，恢复心肌对儿茶酚胺的反应。②抑制交感神经活力，降低心率，改变心脏收缩功能。③恢复心肌的收缩力。心衰时乌甙酸结合蛋白(Gi)增高，Gi能抑制β受体和腺苷酸环化酶的相互作用降低心肌收缩力，β受体阻滞剂可使Gi恢复正常。④抗氧化作用。动物实验发现某些β受体阻滞剂有抗氧化作用，可能对心衰有益。
(3)β受体阻滞剂治疗心衰的指征和用法：直至最近，一些研究认为β受体阻滞剂治疗缺血性和非缺血性心肌病合并轻、中型心衰患者有效，对严重心功能Ⅳ级患者慎用。认为心功能Ⅳ级患者一般年龄较大，左心室功能差，运动耐力低，开始治疗时副作用较多，应小心增加剂量，坚持治疗，仍能改善心脏功能。CIBIS Ⅱ将用必索洛尔规范化，剂量从1.25 mg/d开始，逐渐增加剂量，于6周后达到10 mg/d。
目前FDA批准治疗心衰的β受体阻滞剂中只有卡维地罗，此为一种非选择性β受体阻滞剂，伴有α1受体阻滞作用和抗氧化作用。近年来CIBIS Ⅱ和MERIT-HF研究认为必索洛尔和美托洛尔也同样有效。一般认为心衰的治疗是在ACEI、利尿剂和地高辛的基础上再加用β受体阻滞剂。有人认为如果应用足量的ACEI，可能无需加用β受体阻滞剂。相反，Senor等报道49例急性心肌梗死伴左心室功能不全者单用卡维地罗和安慰剂比较，不用ACEI，初步结果显示左心室收缩末期和舒张末期容量在安慰剂组明显大于卡维地罗组，安慰组的心血管事件也明显减少。
3-6醛固酮拮抗剂 无论ACEI或AgⅡ受体阻滞剂都不能完全阻断产生醛固酮，后者还受血钾浓度调控。醛固酮有贮钠丢钾作用，还能导致心肌纤维化，促进心肌释放去甲肾上腺素，可加重心肌缺血、心衰和心律紊乱。随机安替舒通评估研究(RALES)报道1 663例重症心功能Ⅳ级，在ACEI和利尿剂治疗基础上，随机分小剂量安替舒通(逐渐上调至25 mg/d)或安慰剂组，随诊3年，发现安替舒通组的总病死率下降27；因心衰需要住院者下降36；综合指数(死亡住院)下降22(P＜0.001)，除80～90男性乳房发育外，无其他副作用。
3-7抗心律失常药 抗心律失常药可抑制左室功能异常病人的室性早搏和短阵室性心动过速，但增加其死亡率。除胺碘酮外，在晚期心衰病人禁用其它抗心律失常药。胺碘酮是心衰病人的一线抗心律失常药，其血液动力学方面耐受良好，致心律失常作用亦较小，在晚期心衰病人，尤其是心室率＞90次／分者，胺碘酮可降低死亡率。
3-8 钙离子拮抗剂一般不用于治疗心衰，已经证明，钙拮抗剂硝苯地平和尼卡 地平加重心衰病人的症状，减少生存率。这些不良效果可能与钙拮抗剂的负性肌力作用和使神经内分泌激活有关。安氯地平、非洛地平、维拉帕米等钙拮抗剂对生存无明显影响［12］。前瞻随机安氯地平生存评价（PRAISE）［16］资料表明，安氯地平并不减少冠心病心衰的死亡率，也不减少心衰恶化的发生率。晚期心衰病人是否应用安氯地平尚需临床试验评价，但目前的资料表明，在晚期心衰合并高血压、ACE抑制剂疗效欠佳或心肌病心衰病人，可应用安氯地平治疗。在合并高血压时可选用某些双氢吡啶类钙拮抗剂，如氨氯地平或非洛地平，不影响心脏功能。
3-9 非洋地黄类正性肌力药
非洋地黄类正性肌力药是治疗心衰的又一大进展，其中β受体兴奋剂是治疗RHF非常有效的药物，常用者有多巴酚丁胺、多巴胺、对羟苯心安、吡丁醇和新的有希望的β受体兴奋剂托莫特罗(Xamaterol)以及磷酸二酯酶抑制剂。
(1) 多巴酚丁胺 是β受体兴奋剂强心药的代表，可兴奋β1、β2及α受体。对β1受体的作用远比对β2受体的作用强。因此，可使心肌收缩力增强，心排血量增加；又由于它有β2受体兴奋作用，可使周围血管扩张，降低外周阻力，使肺楔压下降，若用量大时也可能引起心率增快，增加氧耗量。它对α受体影响较小，在小剂量时不致引起周围阻力增加。高若星［7］使用本药加多巴胺、酚妥拉明、速尿合用治疗顽固性心衰，治疗前心功能Ⅳ级，治疗后改善为Ⅰ～Ⅱ级。王氏等［8］应用强心利尿合剂(多巴酚丁胺、多巴胺、酚妥拉明和速尿)治疗顽固性心衰患者，其疗效为90.47(P<0.05)。常用剂量为2～5μg/(kg.min)，2μg/(kg.min)的剂量可取得明显的正性肌力作用，剂量超过10μg/(kg.min)时则心率加快，周围阻力增加，使心功能恶化。近来一些学者的意见，心衰实际上是一种超负荷心肌病，因此认为长期应用正性肌力药可能对心衰有害，这是由于正性肌力药物增加能量消耗，加速心肌细胞死亡，细胞内Ca和cAMP水平升高，加速松弛异常，并致心律失常之故。但毋庸讳言，非洋地黄正性肌力药物对慢性RHF的短期疗效仍是非常有效的药物，但长期用药易失敏，使效力降低。最近有人提出每周48～72h的间歇疗法，却可以使慢性心衰病人获得较长时间的改善。对慢性RHF患者给予长期间歇疗法，也许是一种有前途的治疗方法，值得重视［9］。本药对主动脉瓣狭窄无效，特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS)为禁忌症。
(2) 多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋β受体，也具有一定兴奋α受体作用。多巴胺在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管(如肾动脉、冠状动脉等)，因而能改善冠脉血供，增加肾血供应［10］。由于支气管平滑肌β受体占优势，所以多巴胺还有解除支气管平滑肌痉挛的作用。刘洪贵等［11］使用酚妥拉明、山莨菪碱及多巴胺治疗肺心病顽固性心衰取得有效率达94.3的疗效。常规剂量20～40mg加入5葡萄糖液250～500ml内静滴。起始剂量0.5～1.0μg/(kg.min)，根据病情可渐增至2～10μg/(kg.min)。
近期国外应用较广的有对羟苯心安和吡丁醇。对羟苯心安(Prenaltenol)为β1兴奋剂，可口服和静注。能增强心肌收缩力、心排出量而无收缩血管作用，且能增加洋地黄作用而不引起心律失常。静注量为2.5～5mg，5～10min达最大作用，持续3h；口服剂量2～20mg，3次/日。不良反应是偶使心率增快，用量过大可引起心肌缺血。吡丁醇(Pirbuterol)为β2兴奋剂，对β1亦具有兴奋作用，既增加心肌收缩力又扩张血管，一般剂量为20mg，3次/日，服药后0.5h达最大效应，持续5～6h。不良反应少，不增加室性早搏及心肌缺血，偶见消化道症状。
(3) 氨利酮和米利酮 氨利酮(Amrinone)属磷酸二酯酶抑制剂，系双吡啶衍生物。有增加心排血量和降低外周阻力作用，能显著改善心衰的血液动力学状态［12］。其作用机理尚未十分明了，但不同于洋地黄通过影响Na-K-ATP酶活性起作用，也不被β受体阻滞剂所阻断，亦不改变3′、5′-环磷酸腺苷水平。氨利酮可能改变细胞膜特性，增高Ca向细胞内转运的载体系统的亲和力，有利于Ca与Na的竞争，其位置在运输Ca进入细胞内的载体表面，使细胞内Ca增加，心肌收缩力增强；同时尚能直接作用于血管平滑肌，使血管扩张。若与肼苯达嗪联用，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于RHF，尤其适用于RHF和伴有严重肺动脉高压的心衰患者。并可与洋地黄联用具有协同作用。国产氨利酮口服吸收快，约30min显效，1～3h效应最强，持续4～6h。首日剂量100～200mg为宜，最大剂量一般不应超过400mg/d。国外报道最大剂量达600mg/d，因副作用太大(胃肠道症状、肝功能损害、血小板减少等)，已基本停止使用。静注1～2mg/(kg.次)，2min开始起作用，10min达最大血液动力学效应。不良反应较少，不影响心率、血压(剂量过大可使血压下降)，亦不诱发心律失常。国外报道认为影响氨利酮前途的主要不良反应是血小板减少，但国内报道未发现这一不良反应，除疗程短、剂量偏小外，国产氨利酮可能仅有轻微的、不易察觉的血小板破坏作用。米利酮(Milrinone)与氨利酮为同类药物，但其作用是氨利酮的10～30倍，且副作用比氨利酮少，国外已供临床应用。但在一组米利酮治疗心衰存活率的前瞻性研究中发现，口服米利酮可增加心衰病人的病死率［1］许多研究发现，长期应用磷酸二酯酶抑制剂，可增加各种病因和程度心衰病人的死亡率。虽然初期观察结果表明，小剂量（60mg·d－1）应用新型磷酸二酯酶抑制剂维利酮（Vesnarinone）时，可使心衰病人6个月的死亡率减少63％，但发现大剂量（120mg·d－1）则使同组病人死亡率增加4倍［17］。且在维利酮生存评价试验（VEST）中，发现小剂量维利酮与安慰剂比较，亦增加死亡率。多巴酚丁胺、依波帕明（Ibopamine）等儿茶酚胺类药物虽可使心衰病人的血液动力学和症状改善，但长期应用增加死亡率。钙增敏剂匹莫苯丹（Pi-mobendan）不仅不改善心衰病人的症状，还使死亡率增加。
美国心脏病协会／美国心脏协会（ACC／AHA）推荐在难治性心衰病人可短期应用多巴酚丁胺和米利酮治疗。上述药物短期应用可增加心输出量和肾血流量，缓解症状，减轻钠水潴留。但由于大剂量多巴酚丁胺可引起心动过速、室性心律失常和心肌缺血，ACC／AHA推荐心衰时应用小剂量多巴酚丁胺（2～5μg·kg－1·min－1）为宜。在冠心病心衰的病人，小剂量多巴酚丁胺还可使顿抑或冬眠心肌运动改善，从而改善心肌收缩功能，但长期应用多巴酚丁胺，可促进缺血心肌细胞的凋亡（Apoptosis）［18］。
3-10肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯 第二退伍军人管理局协作性血管扩张剂心衰试验（V-HeFT-Ⅱ）［13］的结果表明，肼苯哒嗪与硝酸酯类联合应用可改善心功能Ⅱ～Ⅲ级心衰病人的生存质量。心衰时，单独应用硝酸酯类亦有效，而单独应用肼苯哒嗪无效。两者联合应用时，肼苯哒嗪的作用主要是减少硝酸酯类耐受性的产生。肼苯哒嗪有类似多巴酚丁胺的作用，在冠心病心衰的病人，可诱发缺血事件。肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯联合应用时，不能减少心衰进行性恶化的发生率，且有较多的副作用。肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯联合应用只适用于不能耐受ACE抑制剂或ACE抑制剂应用有禁忌者。在晚期心衰病人，ACEI与肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯同时应用，可使血液动力学进一步改善［12］。
总之，对心衰应根据不同病情予以个别化治疗。对轻症无液体贮留者可首选ACEI，逐渐增加剂量到足量；如伴有液体贮留应加用利尿剂(待症状消除后可减量或停用)；如病情不见改善可加用地高辛；继之，可选用β受体阻滞剂，心功能Ⅳ级者可增加小剂量安替舒通。对上述联合治疗反应欠佳者，可加用肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯。ACE抑制剂应用有禁忌者，亦可选用肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗心衰亦有效，但不能取代ACE抑制剂。对最大耐受量地高辛、利尿剂、ACE抑制剂和肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯治疗无效者，可短期静脉应用米利酮、多巴酚丁胺和小剂量多巴胺，但上述治疗不适用于心肌缺血者。在应用地高辛、利尿剂、ACE抑制剂三联治疗后心功能改善，心功能Ⅱ～Ⅲ级者，可应用β-阻滞剂，但必须从小剂量开始
2.2 在心衰治疗中应注意的其他问题 在治疗心衰时不要忘了导致心衰的促发和加重因素，如患者没有很好休息、大量饮酒、未控制盐的摄入和配合服药，合并心房纤颤、肺栓塞和感染(尤其是呼吸道感染)，应分别予以治疗。最终一些患者会发展到终末期心衰，对以上治疗都无反应，最后只有考虑左心室辅助装置和心脏移植。
