危重病医学与ICU

  　今天，美国医疗卫生体系已成为公众讨论的热门话题，怎样才算高质量的医疗？应当消费多少资源？该谁付账？由于危重病医学（CCM）消耗大量的卫生资源，因此始终处于争论的焦点。美国对成年危重病人的治疗大约消耗1％的全国生产总值（GNP），但病人的预后在不同的ICU（重症监护）中却有很大差别，死亡率为2％～40％。ICU死亡病人中使用高技术的占13％，消耗了32％的资源。ICU中大量的有创技术给病人带来巨大的痛苦和严重的并发症，大约有75％的ICU医生要经常与病人和家属协商撤离高级生命支持技术的方案。由此出现了一种新的医疗观念———“缓和医疗”（PalliativeCare），对有可能死亡的高危病人进行多学科的评价，最后确定适当的诊疗措施，避免卫生资源的浪费。
　　美国危重病医学会第29届大会还讨论了：1.人工生物合成的肾小管辅助装置（RAD），是一种紧急辅助装置，在急性肾功能衰竭时，与持续血液滤过装置相连，从而模拟整个肾脏的功能，近期将开始临床实验，它是细胞治疗的重大进展。2.休克复苏时血管活性药的临床应用方面提出，充分扩容后血压不能恢复的患者，首选用药是多巴胺，血流动力学监测有利于指导治疗，扩容和多巴胺治疗失败后选择去甲肾上腺素可明显提高血压，最近对感染中毒性休克的研究发现，去甲肾上腺素在升高血压的同时不影响主要脏器的血流和功能，应当早用，而不是传统的休克晚期再用，应作为二线抗休克药，多巴胺与去甲肾上腺素联合应用是治疗感染中毒休克的推荐方案，对顽固低血压的病人考虑使用肾上腺素。3.俯卧位通气治疗ARDS患者低氧血症仍是热门话题，大约有50％～75％的病人可以提高动脉氧分压和降低吸入氧浓度。问题是俯卧位通气的时机，无论低氧血症的严重程度如何都应当早使用。4.用荟萃分析法对全身感染和感染中毒性休克的抗炎治疗效果研究得出了有意义的结果。目前已有超过16000名病人使用了不同抗炎剂治疗，分析结果表明特异性介质拮抗剂有一定疗效（死亡率有7％的相对降低和3％的绝对降低），内毒素抗体无效，大剂量激素是有害的。5.欧洲5个国家10个医学中心对500名心肺复苏后低温治疗的病人进行了多中心临床研究，方法是心脏骤停后1～2小时，使用KCITher－aKair降温毯将温度维持在32～33度，33度维持24小时后复温，最终评估表明，轻度低温治疗对心脏骤停后的脑复苏和脑保护是有利的，推荐常规应用。

                       ICU收治哪几类病人

           中国医学科学院北京协和医院ICU科  刘大为

　　21世纪的医疗机构中，加强医疗病床将占医院总床位的20％以上，危重病医学将涉及医学的所有领域和医学以外的多个学科，这将是非常激动人心的场景。
　　危重病医学主要研究器官与器官之间，器官与组织之间，以及组织与组织之间的相互关系，而传统的学科大多是以器官或系统为出发点的。ICU有治疗性、监测性和科研性三大特性。没有专职医生的类似单位最多也只能称之为“专科监护室”，而不是ICU。
　　ICU收治的病人主要有三个方面。①急性可逆性危重病，ICU可以有效地降低这些病人的死亡率。②高危病人，ICU可以有效地预防和治疗并发症，减少医疗费用。③慢性疾病的急性加重期，ICU可以帮助这类病人度过急性期，转到相应的专科接受对原来慢性疾病的治疗。对于另外一类病人，如急慢性疾病的不可逆性恶化、恶性肿瘤病人的临终状态等等，不是ICU的收治对象。ICU对危重病的治疗使原来一些不可能治疗或不可能根治的原发疾病得到彻底的治疗。
　　对损伤后机体反应的大量基础研究表明，分子生物学与临床医疗之间的距离将被逐渐拉近，通过对基因的排序和类型的分析预测疾病的发生发展过程，并确定治疗方案将成为可能。对反义寡聚核甘酸序列的研究和基因药理学的出现都为危重病医学的发展带来新的启迪。血流动力学监测技术及氧输送概念的临床应用使“滴定式”治疗真正成为可能。监测所涉及的范围从整体走向局部，走向组织细胞。机械通气的普遍应用使临床医生对呼吸机的恐惧心理逐渐消灭。创伤性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等形式的呼吸功能衰竭不再成为影响外科手术的主要障碍。血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局限而向多器官功能支持发展。其他诸如对危重病人营养支持的临床应用、抗生素的合理应用等。