药物洗脱支架时代的冠脉搭桥术:从“平分秋色”到“穷途末路”？

   冠心病的血运重建方式主要包括冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）和经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）。尽管ＰＣＩ具有某些ＣＡＢＧ无法比拟的优势，但ＣＡＢＧ也在某些“领地”，如左主干病变、多支病变伴心功能不全或糖尿病、包括前降支近端狭窄的多支病变等，保持着独特的优势。在近１５年的时间内，两者在冠心病的血运重建领域基本上“平分秋色”。

     ２００１年９月，在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病学会议上公布的ＲＡＶＥＬ试验结果犹如新世纪的第一缕曙光，开创了冠心病介入治疗的新纪元。在短短的４年时间内，药物洗脱支架（ＤＥＳ）便席卷全球，彻底打破了ＰＣＩ与ＣＡＢＧ的“均衡”，对冠心病的血运重建方式产生巨大冲击，使得已在临床应用长达４０余年的ＣＡＢＧ面临空前的挑战。

     ＲＡＶＥＬ和ＳＩＲＩＵＳ试验显示，雷帕霉素洗脱支架（ＳＥＳ）的再狭窄率分别为０和８．９％，而采用改良支架放置技术的ＮＥＷ－ＳＩＲＩＵＳ试验中的再狭窄率仅为５．１％。与普通支架相比，使用ＳＥＳ每治疗１００例患者，能减少１９次血运重建和２５次再住院的例次。

     在ＣＡＢＧ的某些传统优势领域，ＤＥＳ都取得了惊人的临床效果。

     糖尿病患者

     ＳＩＲＩＵＳ试验亚组分析显示，在无需和必须接受胰岛素治疗的糖尿病患者中，ＳＥＳ组的１２个月再狭窄率分别为１２．３％和３５％，而普通支架组则分别高达５０％和５０．７％。正在进行中的ＦＲＥＥＤＯＭ试验将评价糖尿病多支病变患者接受ＳＥＳ和ＣＡＢＧ治疗的效果，ＤＥＣＯＤＥ试验也将评价胰岛素依赖型和非依赖型糖尿病患者使用ＳＥＳ或普通支架的的疗效。

     多支病变

     在多支病变中，ＤＥＳ至少与ＣＡＢＧ的效果相当。ＡＲＴＳⅡ试验将６０７例置入ＤＥＳ的多支病变患者与ＡＲＴＳⅠ试验中６００例接受普通支架和６０２例接受ＣＡＢＧ治疗的患者进行非随机比较，结果表明，ＤＥＳ和ＣＡＢＧ的１年无事件生存率和总不良事件发生率均相当，两者均优于普通支架。

     前降支及其近端病变

     对于前降支及其近端病变，ＤＥＳ的效果也不亚于ＣＡＢＧ，多数患者将优先选择ＰＣＩ。ＥＲＡＣＩⅡ研究显示，累及前降支的多支病变患者使用普通支架进行ＰＣＩ后，再次血运重建率高达２７％。ＳＩＲＩＵＳ亚组研究显示，前降支病变患者置入ＳＥＳ和普通支架后的再狭窄率分别为２％和４１．６％（Ｐ＜０．００１），而前降支近端狭窄则分别为０和３８％，在前降支或前降支近端使用ＳＥＳ，患者主要不良心脏事件分别减少５９％和５０％，与应用ＣＡＢＧ的历史资料结果相当。

     左主干病变

     左主干病变是ＣＡＢＧ的传统“领地”，普通支架的远期效果较差。近几年来，多项非随机研究显示，ＤＥＳ用于无保护左主干病变安全可行，能显著降低再狭窄率和不良事件发生率。正在进行中的ＵＬＴＩＭＡ试验等将评价ＤＥＳ在左主干病变的疗效。随着资料的进一步积累，ＤＥＳ在左主干病变中的地位有望发生根本变化。

     慢性完全闭塞

     慢性完全闭塞（ＣＴＯ）病变是ＤＥＳ时代对ＰＣＩ的真正挑战。Ｎａｋａｍｕｒａ等的研究显示，ＣＴＯ病变患者成功置入ＳＥＳ后的再狭窄率和再闭塞率分别为２％和０，而置入普通支架组则分别高达３２％和６％。Ｗｅｒｎｅｒ等的研究也显示，ＣＴＯ患者置入紫杉醇洗脱支架和普通支架后，６个月再狭窄率分别为８．３％和５１．１％（Ｐ＜０．００１）。由此可见，只要能成功通过导丝并置入ＤＥＳ，ＣＴＯ患者接受ＰＣＩ依然能取得极好的疗效。随着激光导丝、射频导丝、钝头微夹层导管（ｂｌｕｎｔ ｍｉｃｒｏｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ）、光学相干反射（ｏｐｔｉｃａｌ ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ ｒｅｆｌｅｃｔｏｍｅｔｒｙ）管腔识别系统等的逐步成熟，ＣＴＯ患者接受ＰＣＩ的成功率有望得到大幅提高，从而进一步拓宽ＰＣＩ的适应证范围。

     此外，多项研究显示，ＤＥＳ用于小血管病变、分叉或开口病变、移植血管桥病变、胰岛素依赖型糖尿病、多支病变、支架内再狭窄病变依然有效，但还有待于进一步积累大规模临床试验资料。

     ＤＥＳ令人鼓舞的临床效果对ＣＡＢＧ产生了极大的影响。在西方发达国家，ＣＡＢＧ的手术量也正在锐减，ＣＡＢＧ的前景正面临空前巨大的挑战。Ｆｅｒｒｅｉｒａ等的研究显示，即使左主干病变和左心室功能不全患者都选择ＣＡＢＧ，外科血运重建术的手术量也将减少１／４。美国Ｂｏｒｇｅｓｓ医学中心估计，到２０１０年，ＤＥＳ等无创技术将使美国年ＣＡＢＧ手术量由现在的５５万例减少至３０万例（减少４５％）。梅奥医院最近发表的一项研究显示，ＤＥＳ的使用使ＣＡＢＧ的应用减少了４６％。

     随着技术的日臻完善和临床试验的进一步发展，ＤＥＳ的适应证必将得到进一步拓宽，并对冠心病血运重建治疗策略产生更加深远的影响。尽管如此，ＣＡＢＧ也不会被“淘汰”，对于某些ＤＥＳ无法处理的病变（如导丝无法通过的ＣＴＯ病变）和ＰＣＩ高危患者，ＣＡＢＧ依然是重要的后备治疗选择。对于ＰＣＩ和ＣＡＢＧ均存在困难或局限性的部分患者，将ＤＥＳ与ＣＡＢＧ（使用乳内动脉桥）结合（ｈｙｂｒｉｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ）可能更为合理有效。当然，ＣＡＢＧ只有不断向全动脉化、微创化和智能化方向发展，并进一步解决移植血管桥病变等问题，才能紧跟ＤＥＳ的发展步伐。

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