接受PCI治疗AMI的缺血性心力衰竭病人 使用辛伐他汀(舒降之)治疗的预后意义

有关接受经皮冠脉介入(PCI)治疗急性心肌梗死(AMI)的缺血性心力衰竭病人使用他汀类药物治疗效果的资料很少。Pasceri等报告,在以前未行他汀类药物治疗的慢性稳定型心绞痛病人中,术前使用阿托伐他汀40 mg/天连续治疗7天,可显著减轻择期冠脉介入治疗的术中心肌损伤。我们因此在采用PCI治疗AMI后的缺血性心力衰竭患者中,研究辛伐他汀治疗是否与病死率和并发症率下降相关。

    方 法

     我们前瞻性地连续随访了202例左室(LV)射血分数(EF)<40%、在2001年1月至2002年6月期间接受PCI治疗AMI的病人。如果病人的LVEF>40%,则在分析时被排除。所有病人在住院后都行床旁超声心动图检查,并采用改良Simpson法测定LVEF。病人无论低密度脂蛋白胆固醇水平高低都被随机分组,I组病人给予40 mg固定剂量辛伐他汀治疗。所有病人在纳入研究前都不接受任何他汀类药物治疗,所有病人都提交了有关他汀类药物治疗和冠脉血管造影的书面知情同意书。所有病人在行最初PCI前收集血清标本。采用乳胶光度测定免疫分析法检测C反应蛋白水平,C反应蛋白的测定范围是0.3~24 mg/dl。两组都以0.5 mg/dl作为升高与正常水平的分界标准。血浆纤维蛋白原水平采用Clauss凝集法测定(正常范围是150~450 mg/dl)。全血白细胞及其分数采用Coulter Gen S (Coulter Electronics, Hialeah, Florida)自动血球分析仪测定。

     经股动脉或桡动脉行冠脉血管造影。如果经皮气囊血管成形术效果不好、残留狭窄>30%、动脉内膜剥离和抢救性操作,则行支架置入手术。每12小时静脉滴注达肝素120 U/kg体重,或静脉注射未分级肝素(通常为5000 U),然后根据活化部分促凝血酶原激酶时间调整剂量,给予持续静脉滴注。

     出院后,病人每4周1次在门诊接受随访,辛伐他汀组的病人继续服用辛伐他汀40 mg/天治疗。所有病人都接受阿司匹林(在支架置入前≥12小时为300 mg,以后无限期使用100~200 mg/天)和噻氯匹定(在支架置入前至少6小时为500 mg,250 mg/天,持续6个月)治疗。

     观察病人有无重要不良心脏事件,如死亡、脑血管意外、AMI、再次PCI和随访期间搭桥手术。在PCI后6个月观察是否有血管造影证实的再狭窄,在临床随访1年期间观察有无重要不良心脏事件。血管造影证实的再狭窄定义为随访冠脉血管造影显示靶病灶狭窄>50%。所有病人都成功进行了临床随访,所有入组病人都进行了超声心动图检查。

     结果表示方式是,对于连续变量,为平均值±标准差,对于类型变量,为占所有病人的百分数。采用T检验或卡方检验来评估基线特征的差异,采用多变量分析来计算重要不良心脏事件的独立预测因素。所有分析都采用统计软件包SPSS(11.0版, SPSS Inc., Chicago, Illinois)。

    结果

     两组病人的下列特征都无显著差异:年龄、性别、高血压和糖尿病的患病率、当前吸烟率、高脂血症发生率、从疼痛到PCI的时间和PCI后其他药物的使用情况。

     PCI后6个月,辛伐他汀治疗显著降低低密度脂蛋白胆固醇的水平和炎性标志物的水平,并显著改善LVEF(图1~3)。

     在随访期间,9例病人为心源性死亡(I组2%对II组8%)。服用辛伐他汀病人的心源性死亡下降了25%。脑血管意外、非致死性心肌梗死和搭桥手术的发生率没有显著差异。I组有66%的病人和II组有68%的病人进行了血管造影随访。再狭窄和再次PCI率下降了60%(26%对43%,P=0.033)。无事件生存率为I组80%和II组57%(P=0.001)。无事件生存提高了71%(表1)。在1年临床随访期间没有辛伐他汀所致的不良事件。

     病灶长度、C反应蛋白高、血管造影显示为B2/C型病变以及糖尿病,是再狭窄的独立预测因素。但是,辛伐他汀治疗不是再狭窄的独立预测因素(表2)。1年重要不良心血管事件的独立预测因素是住院时C反应蛋白高和年龄大。但是,辛伐他汀治疗并不是重要不良心血管事件的独立预测因素。

     左心收缩功能改善(即6个月时随访的超声心动图检查显示的LVEF比最初LVEF改善)超过10%。改善组的LVEF为47%,非改善组的LVEF为31%。在改善组中,C反应蛋白的水平、红细胞沉降率、纤维蛋白原和血白细胞及单核细胞计数显著低于非改善组。改善组比非改善组有更多比例病人服用辛伐他汀(65%对43%,P=0.001)。

    讨论和结论

     当前研究显示,在接受PCI治疗AMI的缺血性HF病人中,辛伐他汀治疗与心源性死亡下降25%相关,但辛伐他汀治疗并不是1年重要不良心脏事件的独立预测因素。

     目前有关他汀类药物对PCI后再狭窄和靶病变血运重建的作用的数据很少。Mulder等报告,普伐他汀治疗组与安慰剂组相比,2年随访再狭窄发生率显著下降(7%对29%)。Walter等报告,他汀类药物治疗组的6个月再狭窄发生率显著低于安慰剂组(25.4%对38%)。当前这项研究中,辛伐他汀治疗组的再狭窄和再次PCI的发生率显著降低,但辛伐他汀治疗并不是6个月随访时再狭窄的独立预测因素。

     有关心力衰竭病人使用他汀类药物治疗是否能改善左心收缩功能的数据极少。Node等报告,在有症状的非缺血性扩张型心肌病患者中,辛伐他汀治疗使LVEF从34%提高到41%。他们证实,在心力衰竭病人中,无论血清胆固醇水平是多少,是否有动脉粥样硬化性心脏病,他汀类药物治疗可能都有治疗益处。在当前这项研究中,辛伐他汀治疗组于PCI后6个月的LVEF从31%显著提高到42%。炎症标志物水平低的病人和接受辛伐他汀治疗的病人都可观察到左心收缩功能的改善。缺血性心力衰竭病人使用辛伐他汀治疗而取得的左心收缩功能改善可能源于他汀类药物对炎症和神经体液失衡的有益作用。

     我们认为,与他汀类药物治疗相关的左心收缩功能改善可能部分地与缺血性心力衰竭病人的病死率下降相关。

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