帖子主题：急性心梗溶栓和急性肺栓塞诊疗专家共识出台

急性心梗溶栓和急性肺栓塞诊疗专家共识出台
心血管疾病溶栓治疗有望得到进一步规范

为进一步推进我国心血管疾病诊疗规范化进程，帮助临床医生正确诊断及治疗血栓栓塞性疾病，8月25日，中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会在京发布了《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》（以下简称心梗溶栓共识）及《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》（以下简称肺栓塞诊疗共识），希望借助专家共识的推广，提高医生群体对现代溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，从而挽救更多的生命。
北京协和医院朱文玲教授指出，近年来，尽管介入治疗技术取得了快速进步，但由于溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法，目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40%。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当。而国内对溶栓治疗不够重视，治疗不够规范. GRACE研究显示急性心梗患者中，溶栓治疗仅占10%，介入治疗接近50%，而仍有超过30%患者没有再灌注治疗。
事实上，在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。特别是对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓治疗仍然是较好的选择。中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授表示，国内再灌注治疗比例仍有很大的改善空间，尽管目前大医院介入治疗比例较高，但基层医院更多地进行溶栓治疗则是眼下比较现实的选择，能够在不具备介入治疗的条件下为患者赢得宝贵的救命时机。然而，在新型溶栓药物已可以大大提高溶栓开通率和安全性的背景下，国内溶栓仍以尿激酶等非特异性溶栓药物为主（占90％），应用组织型纤溶酶原激活剂等特异性溶栓药物的比例很低；而且很大比例的患者在有效时间窗内未得到有效再灌注治疗，这些都是临床工作中亟待规范的问题，以尽快提高我国急性心梗患者再灌注治疗的比例和成功率，挽救更多的生命。
另外，国内外指南中要求心梗患者到达医院后应该在30分钟内接受溶栓治疗，但北京的一项调查结果显示，接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达82分钟，其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段（中位数为43分钟）。国内外PCI的指南均要求从患者到达医院至球囊扩张必须在90分钟内完成，而北京一项调查发现在所有选择PCI治疗方案的急性心梗患者中，仅有19％能达到指南在时间上的要求。因此，通过贯彻指南，及时再灌注治疗，争取最佳救治时机和效果也是此次专家共识未来推广的重点之一。
据了解，此次修订版的心梗溶栓共识与与上一版相比，更加强调了溶栓治疗给临床带来的好处，并明确指出，与链激酶、尿激酶等非特异性溶栓药物相比，以人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）为代表的特异性纤溶栓药物对全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动脉的效果更佳，且半衰期短，安全性高，快速简便，容易操作。同时，还更为明确了开展溶栓治疗医疗机构应具备的条件。目前，溶栓治疗仍是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法，在临床实践中应严格掌握适应证，进一步规范溶栓治疗特别是特异性溶栓药物治疗的临床应用，科学进行溶栓治疗。
据同济大学附属上海市肺科医院荆志成教授介绍，此次推出的肺栓塞诊疗共识目的是针对当前国内对急性肺栓塞的漏诊、误诊及死亡率较高的情况，以专家共识的形式规范相关诊疗行为，为更为患者赢得生存机会。
全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成的患者约数百万人。随着临床医师诊断意识的提高和诊断技术的发展，急性肺栓塞已经成为我国常见的心血管疾病。但在临床实践中，仍存在治疗不规范、不及时现象。中华医学会心血管病分会肺血管病学组在这一背景下，根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验，制定出了适合我国临床应用的中国专家共识。该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗方案，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善预后。
针对急性肺栓塞溶栓治疗不够规范的现状，专家共识明确指出，溶栓治疗可以迅速溶解血栓，快速改善肺血流动力学指标，减少血栓在静脉和肺血管床内停留时间而给血管内皮系统和静脉瓣膜带来的损害，改善患者早期生存率，降低病死率和复发率，特别是降低远期并发症如慢性肺动脉高压的发生危险。在起病48小时内即开始行溶栓治疗能取得最大的疗效，但对于那些有症状的患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。在溶栓药物选择上，专家共识强调，尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻肺动脉内皮损伤，降低血栓栓塞后综合症以及慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险，因此在溶栓治疗中推荐首选rt-PA方案。
据悉，上述两个专家共识将于今年１０月正式发表，并通过中国医师协会发起的“溶栓挽救生命中国行”百城巡讲项目进行推广普及，从而使更多的基层医生和心血管疾病患者从中受益。