帖子主题：ICU护理常规

多发伤的护理常规1

一.一般监护：“一问、二看、三摸、四测、五穿刺”

一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。

二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。

三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。

四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。

五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。

二.实验室监测

1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。

2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。

3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。

4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。

5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。

6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。

三.重要脏器监护

1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。

2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。

3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。

4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。

 

质量标准

1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。

2.严密观察生命体征变化，及时发现各重要脏器有无严重的复合伤，尽早预防和处理。

3.严密观察病人末梢循环、皮肤温度、肢体活动度，对病人损伤程度进行评估。

4.评估疼痛程度，适时进行止痛。

5.准确、合理输入胶体和晶体。

6.及时准确用药。

7.基础护理合格率≥95%。

意识障碍（昏迷）的护理常规

一.护理措施

1.严密监测意识和生命体征变化。此外还应注意观察瞳孔、对光反射、角膜反射及压眶反射，全身情况、神经系统变化等并作详细记录，当昏迷加深、瞳孔进行性散大，呼吸不规则，血压不稳定时应及时报告医生。

2.保持呼吸道通畅：定时给患者翻身、叩背、吸痰，吸痰时动作应轻柔，每次吸痰时间应小于15秒，旋转提拉将痰吸出，若呼吸道不畅，缺氧加重，应行气管切开或使用呼吸机，有假牙者用取出假牙，以防误入气管。

3.注意安全：烦躁不安的病人应加床档，以防坠床，床头横立一枕头以防头部撞伤，痉挛、抽搐者用开口器、压舌板，以防舌咬伤，舌后缀者及时用拉舌钳牵出，女病人应除去头上的发夹，修剪指甲，以防抓破皮肤，平卧时应头偏向一侧以防窒息。

4.维持水、电解质平衡：严格记录24h出入量，静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要，保证重要脏器有足够的血流灌注，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱；昏迷患者2-5天内予禁食，定时检测钾、钠、氯等，密切观察有无脱水及电解质紊乱的表现，发现异常及时汇报医生。

5.饮食：长期昏迷予鼻饲流质，保持营养及体液平衡。鼻饲饮食的内容及量应根据患者的消化功能及热量需要而定，每次鼻饲量以100-200ml为宜，鼻饲饮食温度应适宜，每次灌注前回抽胃液或向胃内注入5-10ml气体，听气过水声，确定胃管在胃内，灌注速度不宜过快以免引起呃逆或呕吐，必要时用营养泵匀速泵入；鼻饲结束后应用温开水冲洗胃管，以防胃管堵塞。

6.吸氧：脑组织缺氧加重脑水肿使昏迷加重，吸氧有利于维持全身重要脏器的功能并可预防潜在的并发症。鼻导管吸氧应注意插入的深度，鼻导管应及时更换避免堵塞，气切后呼吸机辅助呼吸的应调节氧浓度，同时湿化吸氧。

7.口腔护理：用生理盐水棉球或漱口液清洁口腔，每日2-3次；对于张口呼吸的患者应用双层湿纱布盖於口鼻，以使吸入的空气湿化，口唇可用甘油或石蜡涂擦以防干裂。

8.眼部护理：对于眼睑闭合不全或不能闭合者，应用凡士林纱布、眼罩保护或涂以抗生素眼膏，有结膜水肿者可予氯霉素眼药滴眼。

9.皮肤护理：注意患者受压部位皮肤有无发红、苍白；保持床单元清洁；保持患者皮 肤清洁、干燥，大小便后应用清水及时清洁皮肤，搬动病人时应将其抬离床面不要拖拉；骨隆突处应加垫软垫，每2h翻身一次。

10.泌尿系统护理：昏迷病人需留置导尿管，每2-4h放尿一次，及时清洁尿道口分泌物，每日用0.1%新洁尔灭擦洗会阴部；大便后肛门及周围皮肤应及时清洗以防污染尿管；尿袋应低于膀胱，以防尿液回流引起全身感染；注意观察尿液的性质、尿量、颜色、有无絮状物。

11.保持大便通畅：如患者3天无大便，可遵医嘱予缓泻剂；每日予腹部按摩，促进肠蠕动，同时观察大便的颜色、性质、量、气味，发现异常及时报告医生。

12.颅内压增高引起的昏迷应遵医嘱予脱水剂降颅压，常用20%甘露醇250ml 15-30min内滴入。

 

质量标准

1.卧位是否安全、舒适，符合标准。

2.皮肤清洁无破损，头发清洁，口腔、会阴清洁无异味，各项基础护理合格率≥90%。

3.呼吸道是否保持通畅状态，气管切开及使用呼吸机者操作符合规程。

4.病情观察是否严密、详尽、报告及时，抢救及时。

5.护理安全合格率100%。

6.护理记录及时准确。

7.准确及时执行医嘱。

8.及时评估病人的病情，转归情况，随时调整护理计划，制定护理措施。

 

气管插管护理常规

1.维持呼吸道通畅，及时吸痰或除去异物。

2.给予高浓度吸氧。

3.妥善固定并记录插管深度。

4.勿使用门齿为着力点。

5.插管完成后应听诊腹部、胸部呼吸音，确定插管的正确位置。

6.导管留置时间一般不超过72小时，避免压迫时间过久引起气管黏膜水肿、溃疡、坏死。

7.气管插管气囊须定时检查气囊压力。

8.备齐气管插管用物以防脱落。

 

质量标准

1.插管动作要准确、轻柔、迅速。

2.气管导管型号选择要适当。

3.无常见并发症如器械性损伤、气道梗阻、误入食管。

4.导管插入深度合适。

TEN的护理常规

1.妥善固定胃管或鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。

2.每日输注前后，均以温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。

3.保证营养液合适温度，一般保持在37°。

4.注意浓度、容量与速度。浓度应从低到高，容量由少到多，滴速逐渐加快，开始40-60ml/h，以后每12-24小时增加25ml,最大速度为100-125ml/h。

5.体位要合适，经胃灌饲多采用半坐卧位，发现有胃潴留时应暂停灌注，防止反流入呼吸道引起肺部并发症。

6.观察反应，如出现腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐，应考虑是否供应量不适当，膳食温度、速度是否适宜，喂养管是否合适等。

7.正确记录24h出入量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及尿量的变化。

8.定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。准确留24h尿测定氨平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。

9.观察体温、呼吸、脉搏、血压的变化，了解有无肠道感染。

 

质量标准

1.TEN前应对病人的营养状态进行评估。

2.营养管在位、通畅、妥善固定。

3.注意观察不同种营养液病人适应情况（病人的主诉、腹部体症及大便情况），选择病人最易接受的营养液。

4.输注营养液时速度均匀，温度符合要求。

5.消除发生误吸的危险因子。

6.定期评价营养效果。

7.未发生与留置营养管或营养支持相关的并发症。

TPN的应用及护理

1.深静脉管道检查：常用抽吸回血、观察插管处有无渗出，周围有无皮下肿胀、X线检查等方法证实静脉导管是否在预期的位置。

2.输液速度应匀速缓慢，一般控制在150~180ml/h一下。

3.病情监测：每日留取标本，作好记录和资料的登记工作，肠外营养前称体重，监测各种营养指标，评定各种营养状况，观察治疗反应，正确记录出入量（PN量与其它摄入量分开记）。每天收集24h尿送检UUN，根据医嘱定期监测电解质、肝肾功能、血糖、血脂以及血、尿常规。

4.常见病并症的监测与处理：肠外营养的并发症有置管并发症、与导管相关的并发症及代谢并发症。下面详述代谢并发症

(1)高血糖：由于营养液内葡萄糖浓度高，输注快，患者耐受差所致。其可导致渗透性利尿及诱发脱水，若不及时处理可发展为高渗性非酮性昏迷而致命。防治：①降低葡萄糖的输注速度②用脂肪乳剂满足部分能量，减少葡萄糖用量③一旦发生高渗性高血糖症，应停肠外营养，并纠正高渗状态，输注等渗或低渗盐水加用胰岛素，输胶体维持血容量，控制血糖浓度在11mmol/l一下④对糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、肝病等特别注意。

(2)低血糖：由于突然停止使用，此时胰岛素的作用仍然存在。防治：①TNA应持续慢速滴入②停输高渗糖时应继续补充5%或10%葡萄糖2-3小时后再停输并监测血糖。

(3)脂肪代谢异常：①必需脂肪酸缺乏症，由于补充不足所致，应每天补充脂肪乳剂②高脂血症

(4)氨基酸代谢异常：①高氨血症：输注大量含甘氨酸的氨基酸溶液，或给新生儿、肝病人输注缺乏精氨酸的氨基酸溶液，可导致尿素合成障碍引起血氨升高。防治是按需选择氨基酸的输注模式②代酸：由于氨基酸大多为氯化物化盐酸化合物，因此输入过多，代谢障碍使体内大量积聚，引起高氯性代谢性酸中毒。预防：使用平衡氨基酸溶液代替。

(5)水电解质失衡：①脱水或水潴留：主要是计算或统计失误造成②钠不平衡、钾不平衡均由补充不足或丢失过多造成。

(6)其它：应注意补钙、镁等微量元素，防治缺乏。

5.操作过程中严格遵守无菌操作预防感染，定时监测。

 

质量标准

1.TPN应用前对病人病情及营养状况进行完整的评估。

2.TPN应用过程中监测出入量、血糖、电解质、肝肾功能，定时 评价营养效果。

3.静脉留置导管护理规范、符合要求。未发生深静脉置管并发症。

4.三升营养液输入速度均匀，温度符合要求。

5.TPN的并发症，及时发现、迅速处理。

6.感染管理合格率100%。

机械通气的护理常规

1.向清醒患者做好解释，使其配合，对患儿应约束四肢，必要时应用镇静剂，防止导管脱出。

2.妥善固定气管插管或套管，严防脱出、移位，一旦出现应立即重建人工气道，并同时面罩加压给氧气或口对口人工呼吸，保持氧供。

3.接呼吸机后应立即观察呼吸机的供养情况：（1）胸廓起伏是否对称。（2）双肺呼吸音是否清晰、对称。（3）观察指（趾）甲、末梢是否转红润。（4）血氧饱和度是否逐渐上升。

4.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰，吸痰前给予吸氧2分钟，翻身叩背，对痰液粘稠者，气道内注入5-10ml生理盐水，以冲洗气道。吸痰过程中严密观察有无心律失常、严重缺氧等情况，协助医生处理。

5.注意气源、电源有无异常，如气源电源突然中断，应立即将呼吸机管道与患者分离，用呼吸囊控制呼吸，以免窒息。

6.根据不同的呼吸模式选择合适的参数值，动脉血气结果是监测呼吸机疗效的重要指标。

7.严格无菌操作，防止感染，呼吸机管道定时更换，使用完毕彻底消毒后备用。

8.呼吸机管道内冷凝水集聚、摆动，引起患者不适，需及时倾倒处理。

9.观察有无并发症发生，如通气过度、通气不足、循环功能障碍、气道损伤、呼吸道感染、呼吸机肺等。

10.脱机训练应安排在白天人多时，由专人负责，脱机后30分钟复查血气。呼吸机依赖者白天间断脱机，夜间进行机械通气，保证患者休息。逐渐延长脱机时间，直至完全脱机。

11.撤机指标：

（1）    一般情况稳定，神志恢复，原发病已达到有效控制。

（2）    呼吸次数＜35次/分，自主呼吸潮气量≥400 ml.

（3）    血气分析PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg，PH值基本正常。

（4）    肺功能肺活量达10-15ml/Kg以上，最大呼气压＞20cmH2O.。

 

质量标准

1.环境整洁，护士操作熟练，了解常用呼吸机的性能，呼吸机管道齐全。

2.神志清醒的病人能理解使用的目的，并能很好的配合。能使用非语言沟通与护士进行简单的交流。

3.完好的电源与插座。

4.护士能正确处理呼吸机报警及简单故障。

5.护士能加强气道管理，保持病人呼吸道通畅。

6.护士能妥善固定好人工气道防止因管道牵拉造成气管插管或套管脱出。

7.护士能做好呼吸机的消毒工作。

8.病人安全、无气胸等机械通气并发症发生。

心肺复苏护理常规

1.迅速判断心搏、呼吸是否停止。

2.呼救，同时做好病人准备： 

1）     使病人仰卧于硬板床上或地板上，睡在软床上的病人应该在肩背下垫一心脏按压板，去枕，头后仰。

2）     解开病人的纽扣、领带及腰带等束缚物。

3.协助医生正确实施心肺复苏术，并观察心肺复苏术是否有效。

4.立即指定抢救负责人，组成抢救小组，并制定抢救方案。各级医务人员必须听从指挥，在抢救过程中态度严肃、认真、动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。

5.认真做好查对工作，准确执行各项医嘱：各种急救药物必须经过两人核对，正确方可使用。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生写医嘱和处方。抢救中各种药物的空安瓶、输液空瓶、输血空瓶等应集中放置，以便统计和查对。

6.及时准确做好抢救记录：一切抢救工作均应做好记录，要求字迹清晰、及时准确、详细全面，且应注明执行时间和执行者。

7.抢救结束后：用物要及时清理，归还原处，保持整齐清洁，药品要及时补充。

8.严格做好感染管理工作，如是传染病人，按传染病的要求进行消毒和处理，严格控制交叉感染。

9.做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实。

10.做好进一步生命支持期和延续生命支持期的护理工作。

11.做好各项基础护理工作。

质量标准

1.动作迅速，准确、有效。

2.心肺复苏技术熟练规范。

3.能够掌握除颤仪、呼吸机等仪器的应用。

4.熟练掌握心肺复苏的有效指征。

5.注意从各方面关心、爱护病人。

6.感染管理合格率100%。

7.护理安全合格率100%。

8.基础护理合格率100%。

休克病人护理常规

1.理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。

2.安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。

3.保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，必要时作气管切开，酌情给氧，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能，气管切开者按气管切开护理常规。

4.严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：

（1）  意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。

（2）  皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽和温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，口唇、甲床青紫，提示微循环灌注不足；若皮肤出现血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。

（3）  脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。

（4）  血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压有小变大，提示病情好转。

（5）  呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。

（6）  尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。

（7）  中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜0.49kPa（5cmH20）时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa（15cmH20）时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa（20cmH20）时，提示有充血性心力衰竭。

（8）  动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa（75-100mmHg），动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。

5.调整输液量和输液速度：

（1）            遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，应立即加快输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。

（2）            注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。

（3）            根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。

（4）            快速输液时，应注意有无红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。

（5）            准确记录24小时出入量，以调整输入量。

6.使用血管活性药物的护理：

（1）            严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。

（2）            均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。

（3）            扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。

（4）            若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，，以防引起急性肾功能衰竭。

（5）            应用升压药时应谨防药液外渗，一旦发现，立即酌情局部浸润封闭、湿敷等处理，以防局部坏死。

7.应用阿托品过程中，若出现躁动、面色潮红、瞳孔散大等情况，应及时减少用药量或停药。

8.观察药物疗效及副作用。

9.注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。

10.皮肤护理

（1）    积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。

（2）    护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。

（3）    协助病人翻身，每2小时一次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。

（4）    保持床单清洁、干燥、平整。

（5）    提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。

质量标准

1.病床平整、无渣屑，皮肤整洁、无压迹，各项基础护理符合要求。

2.保持呼吸道通畅，人工气道护理符合要求，无护理并发症。

3.病情观察详尽、及时，各项抢救措施齐全。

4.正确熟练的应用呼吸机。

5.正确及时执行医嘱。

6.及时、准确、实行各项记录。

7.准确及时用药，并严密观察和评估用药的效果。

8.及时评估病人的转归，并调整护理计划、护理措施。

9.护理安全合格率100%。

代谢性酸中毒护理常规

1.判断病人是否存在腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因。

2.观察病人的临床表现：是否有面色潮红，呼吸深而快，呼气伴有酮味。

3.抽血查动脉血气分析，电解质，有否伴有高钾血症。

4.积极处理原发病，消除病因。

5.逐步纠正代谢性酸中毒。血浆[HCO3]为16-18mmol/L者，，一经消除病因和补液纠正缺水后，基本无需碱剂治疗。血浆[HCO3]低于10mmol/L的病人，须应用碱治疗。作用快，疗效确切的常用碱剂为碳酸氢钠，HCO3所需量（mmol）=[正常血浆HCO3值（mmol/L）-HCO3测得值（mmol/L）]*体重（Kg）*0.4；一般先在2-4小时内输入所需量的一半，再根据血气分析结果决定是否继续输注余量。

6.由于代谢性酸中毒时血钙离子增多，而酸中毒纠正后减少，，故不易使血浆[HCO3]过快超过14-16mmol/L，以免引起手足抽搐，惊厥和神智改变。此外，在纠正酸中毒同时大量钾离子移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补充钾。

 

质量标准

1.严密观察病情，及时发现并发症

2.及时送检血气分析，准确判断结果。

3.纠酸药物应用及时准确。

4.护理记录详细准确符合要求。

水、电解质紊乱及酸碱平衡失调护理常规

代谢性酸中毒护理常规

1.判断病人是否存在腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因。

2.观察病人的临床表现：是否有面色潮红，呼吸深而快，呼气伴有酮味。

3.抽血查动脉血气分析，电解质，有否伴有高钾血症。

4.积极处理原发病，消除病因。

5.逐步纠正代谢性酸中毒。血浆[HCO3]为16-18mmol/L者，，一经消除病因和补液纠正缺水后，基本无需碱剂治疗。血浆[HCO3]低于10mmol/L的病人，须应用碱治疗。作用快，疗效确切的常用碱剂为碳酸氢钠，HCO3所需量（mmol）=[正常血浆HCO3值（mmol/L）-HCO3测得值（mmol/L）]*体重（Kg）*0.4；一般先在2-4小时内输入所需量的一半，再根据血气分析结果决定是否继续输注余量。

6.由于代谢性酸中毒时血钙离子增多，而酸中毒纠正后减少，，故不易使血浆[HCO3]过快超过14-16mmol/L，以免引起手足抽搐，惊厥和神智改变。此外，在纠正酸中毒同时大量钾离子移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补充钾。

 

质量标准

1.严密观察病情，及时发现并发症。

2.及时送检血气分析，准确判断结果。

3.纠酸药物应用及时准确。

急性呼吸窘迫综合征护理常规

1．卧床休息，取半卧位，每小时翻身拍背一次，防止痰液淤积、

肺不张及褥疮的发生。

2．加强营养，给易消化的高热、高蛋白半流质或流质饮食。

3．迅速纠正缺氧，早期应给予50%的高浓度吸氧，使PaO2保持在60-70mmHg；如果PaO2继续下降，呼吸窘迫及紫绀加重或伴心功能不全，应给予多功能呼吸机，采用呼吸末正压（PEEP）进行通气，开始可用3-5cmH2O，动脉氧分压改善不明显，可逐渐加大但最大不宜超过15 cmH2O.

4．密切观察病情变化，观察呼吸频率、节律、血氧饱和度及紫绀程度；随时观察中心静脉压的变化，监测血容量及心脏功能，注意抗生素药物的疗效及副作用，应用呼吸兴奋剂及高浓度吸氧应避免氧中毒。

5．保持呼吸道通畅，及时吸痰，注意呼吸道湿化，避免痰液干结，气管切开及气管插管应使用专人护理，认真做好呼吸道的管理工作。

6．控制液体入量，保持体液负平衡，严格记录出入量，防止电解质和酸碱平衡。

7．备好各种抢救物品，如氧气、呼吸机、气管插管及气管吸痰用品、呼吸兴奋剂、强心利尿剂等。

质量标准

1．卧位是否安全、舒适，符合标准。

2．基础护理合格率≥90%。

3．呼吸道保持通畅，气管切开及使用呼吸机患者操作符合规程。

4．严密观察生命体征，皮肤粘膜色泽变化，及时发现有无缺氧症状，病情观察严密，报告及时。

5．护理记录及时准确。

6．正确及时执行医嘱。

7．做好气管切开病人的感染管理，感染管理合格率100%。

 

呼吸衰竭的护理常规

一．一般护理

1．休息：患者取半卧位，有利于膈肌下降，改善呼吸。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，注意预防感冒。

2．严密观察病情：注意倾听患者主诉，监测生命体征，注意观察呼吸节律与频率的改变、意识状态机瞳孔的变化，发现异常及时汇报医生处理。

3．保持呼吸道通畅：加强胸部体疗，协作患者进行体位引流、翻身、叩背、咳痰。对无力咳嗽的患者，可将吸痰器管插入咽喉部，及时吸痰，必要时进行器官插管或气管切开术。适当补充水分以稀释痰液。对于痰多、粘稠者，可给予溴已新、沐舒坦等药物应用。出现浓痰时，行痰细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。

二．氧疗的护理

  记录吸氧时间，严密观察患者的神志、面色、咳嗽、排痰能力、紫绀程度、呼吸幅度及呼吸节律等。对于有阻塞性肺水肿的患者应观察有无呼吸抑制现象。密切观察患者缺氧状况有无改善，根据呼吸困难的，配合血气分析检查及时调整氧浓度，注意吸入氧气的湿化和温化，根据病情可采用间断吸氧或持续低流量吸氧。严密观察有无氧疗副作用，如呼吸抑制和二氧化碳潴留、肺不张、氧中毒等

三．机械通气的护理（略）

 

质量标准

1．卧位舒适，衣服清洁无污染。

2．皮肤清洁，无压迹，口腔无异味。床铺平整、无渣屑、各项基础护理合格率≥90%。

3．氧疗目的明确，措施正确，效果良好。

4．各项肺部体疗措施正确、及时、有效。

5．熟练正确的使用呼吸机。

6．人工气道的护理符合要求，无并发症的发生。

7．严格按分级护理标准进行各项护理工作。

8．各项记录实时、准确、符合要求。

9．正确的留取各项标本。

10．护理安全合格率100%。

11．感染管理合格率100%。

急性肝功能衰竭护理常规

一．临床监测

1.绝对卧床休息，对神志不清、躁动者应用床档保护，专人护理。

2．密切观察患者生命体征、神智变化，注意有无肝性脑病前驱症状，及时协助医生处理。

3．放置胃管行胃肠减压，观察引流液的量、颜色及性质。

4．保持静脉管道通畅，防止穿刺部位出血。

5．准确记录出入量。

二．支持疗法

1．给予营养丰富、清淡、可口的饮食，如进食少或不能进食者，静脉补充营养，注意维持电解质和酸碱平衡。

2．根据病情给予输新鲜血，以补充多种凝血因子和血小板，防止出血；输注白蛋白，血浆可以提高胶体渗透压。

三．并发症护理

1．肝性脑病

（1）排空肠道，常采用33%-50%硫酸镁溶液通过胃管注入或用弱酸溶液灌肠，口服乳果糖，以清除肠内毒物，减少细菌和氨的产生。

（2）遵医嘱应用抑制肠道细菌的药物，如新霉素、甲硝唑等。

（3）选用降氨药物谷氨酸钠和谷氨酸钾，根据血钾、钠浓度和PH值调整药物用量。

（4）应用支链氨基酸，以纠正与芳香族氨基酸的比例失调。

2．脑水肿、脑疝

（1）床头抬高10-30°。

（2）脱水治疗，首选甘露醇。

（3）限制水的摄入量，每日输入量不超过1500ml。

3．预防感染

（1）遵医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物作用及副作用。

（2）严格执行无菌操作。

4．出血监护

（1）严密观察有无出血现象，如皮肤、粘膜的出血，鼻出血，呕吐、便血或颅内出血等，应及时补充凝血因子、输新鲜血、血浆等。

（2）监测DIC指标，出凝血时间，血小板等。

 

质量标准

1．心电、有创动脉压、中心静脉压、尿量等循环监护符合要 求。

2．呼吸监护符合要求，有效预防呼吸系统并发症发生。

3．腹腔引流管、T管等各管道保持有效引流，及时观察、记录引流液的色、质、量符合要求。

4．按时监测肝功能、血糖。

5．各项基础护理合格率≥90%。

6．严格执行感染管理制度。

DIC病人的护理

1.观察出血症状  可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

2．观察有无微循环障碍症状  皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压降、呼吸循环衰竭等症状。应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化，准确记录出入量。建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

3．观察有无高凝和栓塞症状  如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难，紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4．观察有无黄疸溶血症状。

5．观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。

6．观察原发性疾病的病情。

7．一般护理

（1）卧床休息，保持病室环境安静清洁。

（2）给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。消化道出血禁食。

（3）  保持口腔、皮肤清洁，预防感染。

（4）  正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。

8．健康指导  根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。

质量标准

1．严密观察生命体征，出血部位、出血量，观察有无微循环障碍症状。有无高凝和栓塞症状，有无黄疸表现。

2．熟悉实验室检查结果。

3．正确、及时给药。

4．意识障碍者有保护措施。

5．保持呼吸道通畅，供氧。

6．定时测生命体征，做好记录。

7．记录24h出入量。

8．正确采集血标本。

9．做好基础护理，合格率≥90%。

10．卫生宣教，学会自我保护、自我观察、注意个人卫生，尽量少去公共场所。

急性中毒救护常规（有机磷农药中毒）

一．一般护理

1.了解毒物的种类、名称、进入剂量、途径、时间、出现中毒症状时间及有无呕吐。

2.建立静脉通道，保证输液及抢救药物通畅。

3.保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，给予氧气吸入，呼吸抑制者给予呼吸兴奋剂，呼吸、心跳停止应立即行心肺复苏术。

4.留取标本作毒物鉴定。

二．迅速清除毒物

1.吸入性中毒  立即撤离中毒现场，解开衣领，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅。

2.接触性中毒  立即脱去衣物，用大量清水揽清洗皮肤、头发和指甲，勿用热水擦洗。 眼内毒特迅速用清水或生理盐水冲洗，碱性毒物用3%硼酸溶液，酸性毒物用2%碳酸氢钠溶液冲洗，后再用0.25%氯霉素眼药水、金霉素眼膏加以保护，防止继发感染。

3.口服中毒。

（1）催吐：神塌清醒者，服毒时间在4-6小时内，可嘱患者先 服适量温开水、盐水后刺激咽后壁直至吐出液体变为清水止。

（2）洗胃：应尽早、彻底，洗胃液量为轻度中毒3000-5000ml；中度中毒5000-8000ml；重度中毒15000-20000ml。以洗出液体澄清、无气味为止。

（3）导泻及灌肠：催吐洗胃后给予25%硫酸钠30-60ml或50%硫酸镁40-50ml灌入胃内，灌肠方法同一般灌肠法。

三．解毒剂的应用

1.根据中毒药物不同，遵医嘱给予特异性解毒药治疗。

(1)抗胆碱药：阿托品用药原则应以早期、足量和维持足够时间，直到阿托品化（瞳孔不再缩小、面红、皮肤干燥、心率加快，肺部罗音消失）。

(2)胆碱酯酶复活药，如解磷定等。

2.观察药物的作用不良反应。

四．病情观察

1.密切观察患者生命体征、神志、瞳孔变化。

2.注意有无阿托品化的指征。

3.注意有无有机磷农药中毒反跳现象，如胸闷、唾液分泌增加、原有症状加重等。

4.高热者按高热护理常规；昏迷者按昏迷常规；需透析者按透析护理常规。

质量标准

1.保持生命体征平稳。

2.观察意识、瞳孔、皮肤状况，病情危重，按危重病人护理，合格率90%。

3.建立静脉通道，合理用氧，合格率达100%。

4.保留导尿，保持导尿管通畅，合格率达100%。

5.洗胃正确，无并发症，有效率达100%。

6.观察药物效果及不良反应。

7.病情平稳后，护送转至相关科室，护理安全达100