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推荐依诺肝素是平衡获益与风险的现实选择
——访天津市胸科医院丛洪良教授

    心血管网：丛教授，您好！健康知识百城巡讲是由著名心血管病专家胡大一教授亲自发起并组织领导，一直以来以积极推广循证医学概念，强调心血管疾病预防，促进规范行医，循证用药为使命。请您谈一下参加此次巡讲活动的感受？这种公益性质的巡讲活动对促进基层医生的临床用药将带来怎样的帮助？
    丛洪良教授：该活动是由中国医师协会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、长城心脏病学会议组委会共同主办，我国著名心血管专家胡大一教授发起的。我已经参加了几个城市的巡讲，感受颇深，其宗旨不仅是提高全民健康意识，从心血管疾病预防做起，实现健康中国。而且可以通过对心脏疾病治疗指南或专家共识的讲座使不同地域的医生对同一个心脏疾病的诊断与治疗达到相近的水平，缩小差别，提高了基层医生对疾病的诊治水平，也达到了不同地域的医生互相交流的目的。据统计，我国目前有高血压患者1.6亿、血脂异常人群1.6亿、糖尿病患者4000万、糖耐量减低人群4000万、肥胖人口6000万、超重人群2亿、烟民3.3亿、被动吸烟者9亿，这些疾病和不良习惯成为引起心血管病发病率和死亡率快速攀升的根源。我国每年有300万人死于心血管疾病，占全部死亡原因的40％，心脑血管疾病在无形中成为威胁全球人民健康与生命的头号杀手，同时也给国家和个人带来了巨大的经济损失。要想改变我国的这一严重的状况，仅仅凭借大医院的专家是不够的，因为，绝大部分的患者是在基层医院进行治疗的，我们需要基层医生的共同参与，只有基层医生积极参与，他们知道如何更正确的预防和治疗，尤其是改进基层医生规范化的临床用药，才是此次活动的真正目的。通过巡讲的方式向医生传授医学健康知识，使大家不需外出就能了解到当今世界相关专业的最新进展和最新的诊断和治疗方法，发现自己治疗方面存在的不足，指导医生规范、合理的用药。这样的巡讲活动一定会对基层医生今后的临床工作提高，起到十分重要的作用。
 
 
    心血管网：国家食品药品监督管理局将“低分子肝素钠”更改为“依诺肝素钠”，这一名称的改变，有何临床意义？如何对抗凝药物进行综合评估，以帮助临床应用时选择合适的药物？
    丛洪良教授：2002年以来先后发表了多个高质量的LMWH，尤其是依诺肝素用于ACS的临床研究，除继续探索对UA/NSTEMI的疗效和安全性外，将依诺肝素引入了急性ST段抬高心肌梗死和冠状动脉介入治疗领域。在对这些临床试验结果仔细评估、分析后，2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南以及2007 ACC/AHA STEMI治疗指南更新了对低分子肝素的推荐，应用建议更加具体，明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝治疗药物。
抗凝治疗的挑战之一就是平衡获益和风险，因此2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南强调了抗凝治疗前进行出血风险评估的重要性，患者的个体状况、基础疾病和治疗措施都会对出血风险产生影响,在选择抗凝治疗的方案时,要考虑选择有充分循证医学证据的抗凝药物，减少出血风险，增加临床获益。
    2007ACC/AHA、ESC指南的更新提示有必要结合国内外的临床数据，将目前ACS抗凝治疗现状做一总结，正确认识低分子肝素抗凝治疗适应证和依诺肝素在ACS抗凝领域中的治疗地位，澄清一些临床使用误区和概念混淆，给基层医生提供较详实、准确、实用的依诺肝素抗凝治疗临床指导性文件。为此，国内心血管领域众多专家经过讨论，最终达成依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗中的应用中国专家共识。由于标志性的临床循证试验是由依诺肝素得出的，为防止临床用药的混淆，将“低分子肝素钠”更改为“依诺肝素钠”，更能体会出“用何种药物得出的证据，临床上还应该应用该药物，而最好不使用同类的其他药物进行替代”这一公认的原则，除非其他同类药物也得出了有力的临床循证证据。
 
 
    心血管网：我们发现临床实践总是与指南有一定的差距，比如ACC/AHA及ESC指南都推荐对所有ACS患者（不论介入与否）都应积极的双联抗血小板治疗，而在现实生活中，很多未介入患者并未得到充分的双联抗血小板治疗，您认为我们该如何来提高这一现状呢？
    丛洪良教授：我认为出现这一差距的原因有三个方面，一是临床医生对指南的认识程度不深或根本不知道；二是由于每个患者都有其各自的临床特征医生怕药物带来的副作用，如随着人们对ACS的认识加深，无论是否行冠脉血管血运重建技术，均给予联合抗血小板和抗凝药物的治疗，大大降低了ACS患者心脏事件的发生率。但临床中各种出血并发症的发生率明显增加，严重出血同样威胁生命，加之当前的医患关系紧张，医生深怕由于药物带来的副作用而引起患者家属的不满；三是由于经济问题，因为氯比格雷的价格偏高，对有些患者可能难以承受长期的治疗。目前国内外指南都推荐对所有ACS患者（不论介入与否）都应积极的双联抗血小板治疗，而在现实工作中，很多未介入患者并未得到充分的双联抗血小板治疗，要想提高这一现状首先是要让医生知道，如何是正确的治疗原则，也即指南是如何规定的，让医生有据可依，通过医生让患者及家属知道这样的治疗是最有效的，也要告知患者可能个别患者会有出血的副作用，但总体的获益远大于副作用，对有可能出血的患者预防性的应用PPI等，会有效的预防出血。同时告诫患者虽然目前用药贵一些，但由于其药物能够减低事件的发生率，减少患者住院的次数，其总体的花费可能会更低。总的来说，要想缩小指南与实际的差距，最主要的措施是提高医生对ACS非介入患者治疗指南的理解，让他们知道长期联合抗血小板治疗对这些患者是最有益的。