帖子主题：强化学科交叉，促进心衰全面防治

“目前，心力衰竭（心衰）仍然是一个‘不治之症'和‘顽难之症'。而且，随着社会老龄化和高血压、冠心病等心血管疾病发病率的增加，我国心力衰竭的发病人数正在迅速攀升。心力衰竭不仅已成为一个流行性疾病，而且是一个进展性疾病”。第四届国际心血管热点论坛暨心脏交叉学科论坛执行主席，北京世纪坛医院心内科主任杨水祥教授因此呼吁到，“心力衰竭的防治要引起全社会的重视”。
“尽管心力衰竭是所有心脏疾病的终末阶段，是心血管疾病死亡的的重要原因，但需要强调的是，心力衰竭是一个进展性疾病，要设法阻断心衰的持续发展，并从源头进行预防。患者从仅有危险因素到心肌重塑；从出现心衰症状、体征进展为难治性心衰，是一个进行性持续发展过程。严重时可以导致急性发作。如果能够做到早期预警、诊断和早期干预，不仅可以改善预后，使患者获益，还可以减少社会医疗负担，增加社会经济效益。因此，探索并建立多学科交叉为基础的新型心衰防治诊疗模式，是摆在我们面前的新课题和新任务。”他提出要“强化学科交叉，促进心衰全面防治”。

心衰是我国人口死亡的主要原因之一
流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，并且仍以每年200万人的速度递增，且5年存活率与恶性肿瘤相仿。在美国人群中心衰的患病率为1. 5% -2. 0%，患者约500万人，每年新增50万人，每年大约需要56亿美元用于心衰的治疗；欧洲心衰患病率为2%-3%。我国成年人心衰患病率约为0.9%,有近500万心力衰竭患者，约占全世界的四分之一。心力衰竭是我国人口死亡的主要原因之一。
心力衰竭不仅仅是大家所熟知的西方国家的“流行病”，事实上，我国近年来也大有流行的趋势，特别是老年人群的发病率明显增加。引起心衰流行的主要因素有三个：急性心肌梗死发病人数增多（西方国家在下降）及冠脉介入技术的发展，使更多的冠心病存活患者发展成为慢性心力衰竭病人；另外，心衰的治疗发生了极大的改善，更多的病人得以生存和延长寿命；再就是人口的老龄化。心衰确实是一个老年性疾病，但中年人的发病趋势在增加。

心衰是一个进展性疾病
临床医生都很清楚，心衰的症状不是立即明显表现出来，病人体内液体潴留、神经内分泌激活，最终导致其心功能下降。近年来，冠心病已成为心衰最常见的病因。病人开始时可能表现为急性发作，过后保持几年稳定，也可能反复发作出现失代偿慢性心衰。每次发作后心肌不可能完全恢复正常，左室功能损害逐渐加重恶化。通常情况下，发作逐渐频繁，症状不断加重。
杨水祥教授谈到，心衰的临床进展方式很多，病人病情多呈螺旋式发展，不可能回到原点。这种进展模式有助于医生对其病理生理机制的认识和治疗途径的思考。心衰的进展方式多从血流动力学改变、神经内分泌改变和末梢循环损害等方面进行。临床及基础研究结果显示，依据心脏血流动力学改变进行治疗不是很有效；而应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断剂（β-blocker）和醛固酮拮抗剂等调节神经激素系统治疗已取得了良好的效果。在心衰进展过程中，末梢循环发生很大改变，该机制可与血流动力学、神经激素等方面相互影响，相互促进，加重心肌损害。

“治”要阻断心衰持续进展
我们已经明确心力衰竭是一种进展性疾病，那么及早采取有效措施阻断其进展就显得格外重要。上世纪40-60年代，强调强心、利尿；随后，主张改善血流动力学；80年代后开始强调阻断心室重构理论，通过应用ACEI、β-blocker、醛固酮受体拮抗剂等药物，阻断神经体液因子和细胞因子的激活。本世纪以来，可植入除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）/再同步化治疗-心脏除颤器（CRT-D）、心脏辅助装置（LVAD）等开始用于治疗心衰，在改善患者症状、提高生活质量、延长寿命等方面取得了良好的效果。
杨水祥教授讲到，目前心衰治疗的研究方向不仅仅局限于传统的药物及非药物治疗。本届论坛将重点探讨心力衰竭早期诊断和处理的生化标志物的研究进展；神经内分泌系统早期和延迟干预的比较；心衰充血早期积极和保守治疗方法的比较；早期诊断和确诊后病情监测方法等；进一步交流心力衰竭细胞、器官、机体损伤的病理生理机制以及相关基因变异、活化和调控机制；肾脏保护、神经内分泌系统调节新方法；以及心功能障碍的早期治疗进展等。本届国际心血管热点论坛将为广大参会代表提供最新研究报告、最新指南解读以及治疗手段的交流平台，相互学习，共同提高。

“防”要从源头做起
   尽管心衰是一种严重的疾病，出现症状的患者预后较差。但另一方面，心衰又是可以预防的，其进展可以大大减缓。如果对那些仅有危险因素的患者进行积极干预，则有可能预防左心室肥厚或右心室功能受损；如果对已有心脏结构性改变的患者积极治疗，则可预防和延缓出现心衰症状。所以，心衰的防治要从源头做起，要注意危险因素的防治，要注意冠心病、高血压、糖尿病和高血脂的防治，要注意心肌凋亡和心脏重塑的防治，真正从源头上阻断心衰的发生发展。
权威数据显示，心血管疾病已经成为我国城市和农村人口的第一大死因，但我国的心血管疾病防治现状却呈现“四高四低”特征，即高发病率、高死亡率、高复发率、高医疗费用，以及低知晓率、低治疗率、低达标率、低预防药物使用率。应该说，如果能够有效改善这种现象，无疑将对患者和社会都带来积极的获益。因此，有必要发动多学科进行积极摸索，并建立以交叉学科结合为核心的心衰防治诊疗模式。

“康复”治疗做到心身结合
    心衰患者通常有许多合并症，其中独立的高危合并症之一就是抑郁症，但同时也是最容易被忽视的因素。据估计，抑郁症影响近一半的心衰患者，使他们增加了与社会隔离的概率，并干扰了心衰患者对于药物治疗的依从性、体力活动的能力、学习的能力以及感知的能力、判断严重性的能力和根据症状做决定的能力。超过100项相关研究一致证实20%~35%的心血管患者罹患抑郁，并促发心血管病进展。
然而，我们也不得不承认，我国大部分医院心血管科的临床医生或对患者的心理情绪问题不够重视，或对抑郁与心血管病的关联仍存困惑，或不掌握身心共病处理策略，因此造成目前部分心血管医生对于心衰患者合并抑郁症的识别率和治疗率仍很低。因此，最新的指南建议，无论是早期还是中晚期心血管病患者，医生均应常规关注情绪及心理变化，建立简单筛查机制，及时干预以改善预后。
由于心衰患者一般存在运动耐量减低的表现，所以患者的运动康复常常被忽视。现在认为这类患者经住院治疗稳定后，早日下床活动同样可以减少远期致残率，并可为下一步正规的运动锻炼奠定基础。需要强调的是，心衰患者适宜运动方案的选择必须个体化------包括强度（有氧或无氧运动）、类型（耐力、阻力或力量训练）、方法（连续或间歇运动）、部位（全身、局部或呼吸肌锻炼）、监控（督导或无督导）、地点（医院、中心或家庭）等，要做到适度适量适可而行。

心衰防治要注意关“心”护“肾”
近年来，无论是心内科还是肾内科的专家，都开始重视心肾综合征（CRS）防治这样的交叉学科问题。心肾交互影响，随着我国心脏病发病率的逐年增高，心肾综合症也成为严重影响人们心身健康的重大疾病之一。显然，心肾综合征的防治是一个更为复杂的问题。入院治疗的患者常常由于肾功能日益恶化和利尿剂抵抗等，诱发或加重急性失代偿性心力衰竭（ADHF），导致死亡率增加。流行病学资料告诉我们，合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心衰或ADHF预后不良的一个独立预测指标。
杨水祥教授指出，目前心肾综合症防治存在的主要问题是认识不清，重视不够，缺乏行之有效的治疗手段，而特别重要的是预防不力。这也是心肾综合征患者预后不好的主要原因。
杨教授强调，我们要更加重视学科交叉的价值，积极倡导关“心”护“肾”，不仅临床医师，而且全社会都要重视心肾综合征的防治。

强化学科交叉，推动心衰全面防治
杨水祥教授介绍道，目前大量冠心病患者患有糖尿病，老年患者常同时患有高血压、糖尿病、脑血管疾病等，一半以上心衰患者合并肾功能不全，终末期患者多合并肺部感染、多脏器功能不全，许多心脑血管病重症患者同时合并神经精神症状等等。因此，在医学分科越来越细的今天，多学科交叉合作显得尤为重要。医学的发展催生了学科的交叉、融合和渗透，促进了边缘学科的发展，这是未来医学发展的趋势和方向。本届论坛将关注临床工作中广大医师所面对的“专而不全”或“全而不专”的问题，使不同学科的医师增长知识、开拓视野、增强信心。
根据世纪坛医院尹金淑副院长介绍，心血管内科作为世纪坛医院的重点学科，北京大学医学部博士生培养点，目前有98张床位，其中CCU病房12张床位。建院97年来，已经发展成为设备先进，技术优良，环境优美，管理先进，服务一流，医、教、研共同发展，互相促进的的先进学科。科室建设主要围绕心衰、冠心病、高血压、心律失常/心脏电生理及干细胞治疗等几个重点项目，并率先在国内开展了干细胞移植治疗急性心肌梗塞的临床研究。
    在心衰方面，北京世纪坛医院心内科也在积极探讨和摸索立体诊疗模式，他们采用组学技术，积极探讨心衰的病因，以转化医学为指导思想，借鉴国外经验，围绕心衰防治相关学科整合建立“心衰团队”，并通过心脏交叉学科论坛这个学术交流平台，着力培养医疗、保健、预防、康复四位一体的复合型人才。杨水祥教授强调，要大力促进医学回归人文，提升对生命质量的关注，积极推动我国心衰和心肾综合征防治的发展，为提高人们的心身健康做出我们应有的贡献。