帖子主题：聚焦国人CIN发病数据 立足循证指导PCI治疗

　　“随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注------碘对比剂对肾脏的急性肾损伤（CI-AKI）作为PCI治疗的常见并发症之一，不仅延长了患者住院时间，而且增加了住院费用和远期并发症的发生率。尽管包括基础肾功能评估、危险分层、水化处理、控制对比剂剂量等在内的预防措施，可以显著降低对比剂肾病(CIN)的发生风险，但学术界围绕不同对比剂之间的争论却一直没有停止过。因此，有必要针对中国人群在现实世界中获得的数据，通过一个大样本量的数据库进行合理分析，来帮助解决国内学术界的争议和临床医生的抉择问题。”这是周玉杰教授10月13日在长城国际心脏病学会议期间举办的REVALUE研究启动仪式上的学术观点。
　　CIN是医院获得性肾衰竭的三大原因之一
　　中华医学会心血管分会主任委员胡大一教授指出：部分患者在使用含碘对比剂后24~48小时内，血清肌酐值会升高，一般3天内达到峰值，排除其他的原因后将这种对比剂引起的肾脏损害称为对比剂肾病(CIN)------使用对比剂后3天内，血清肌酐值绝对值升高≥0.5 mg/dl（44.2 μmol/l）或较基础值升高≥25%。最近，有观点主张将对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）的概念代替CIN来定义对比剂对肾脏的损伤更合适，即 48小时内血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl或7天内升高≥50%。
　　资料显示，CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的11%。CIN的发生率与患者的合并症及水化程度等有关。糖尿病患者冠状动脉造影后一过性CIN高于非糖尿病患者，肾功能不全合并糖尿病患者PCI术后CIN的发生率远高于肾功能正常的糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。CIN的发生往往预示预后不良。    大多数接受PCI治疗的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的24～48小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在7～10 天内会回落到或接近基线水平。需要说明的是，应用对比剂后血清肌酐值的转归情况与肾功能减退及患者状况有

关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果 ------增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。
　　CIN的发病机制不完全与对比剂应用相关
　　中国医师协会心血管分会主任委员霍勇教授强调：“CIN的发病机制包括肾脏因素和对比剂因素，因此合理的评估患者的肾功能水平至关重要。”
　　诱发CIN的主要危险因素包括原有肾功能不全、糖尿病及使用对比剂的剂量过多，而其他可能的危险因素则包括心力衰竭、低血压、主动脉内球囊反搏、使用肾毒性药物、高龄及贫血等。正确的评估患者CIN发生风险，合理控制对比剂用量可降低CIN发生率。
　　直面学术争议 立足循证依据
　　在学术界，围绕对比剂的渗透压对CI-AKI影响的争议一直存在。早期的证据即显示，与离子型、高渗对比剂相比（渗透压是正常血浆渗透压的5～7 倍），在肾功能受损患者中，非离子型、低渗对比剂（渗透压是正常血浆渗透压的2～3倍）明显降低CI-AKI发生率。
　　尽管2003年发表的NEPHRIC研究显示，与低渗对比剂碘海醇相比，渗透压更低的等渗对比剂碘克沙醇在伴糖尿病的轻中度肾功能不全患者中CI-AKI 发生率更低。随后的RECOVER研究也显示等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂相比，能降低CI-AKI的发生风险。然而，越来越多新的证据显示，等渗对比剂减少肾脏损伤的优势并不确切------碘克沙醇在进一步降低渗透压的同时，对比剂粘度明显增加，而粘度有可能成为肾脏损伤的另一种因素。
　　包括CARE研究在内的大量随机对照临床研究和多项荟萃分析也显示，碘克沙醇与低渗对比剂相比，并不能明显降低CI-AKI的风险，甚至在有的研究中反而有增加的趋势。样本量偏小可能是上述研究结论不一致的重要原因。
　　此外，CI-AKI的意义目前仍存在争议-------大部分CI-AKI患者的肌酐水平将在1-3周内恢复术前水平。CI-AKI作为一项替代指标，其发生率的升高能否带来肾功能衰竭和不良临床事件的增加仍不确定。
　　理论上，以肾功能衰竭或透析作为终点虽然更具说服力，但其发生率非常低，需要大样本量的证实。2006年，瑞典的一项包括57925例患者的大样本登记研究结果显示，与低渗

对比剂相比，等渗对比剂碘克沙醇在术后3个月肾功能衰竭和接受透析的发生率均明显高于低渗对比剂。另一项包括58957例接受PCI治疗的患者的美国登记研究也得出了相似的结果，但是经过对危险因素的统计学校正后这种差异不复存在。
　　因此，究竟是等渗对比剂还是低渗对比剂在降低对比剂对肾脏的损伤方面更有优势，目前的证据仍无法给出确切结论。同样的，评估使用等渗或低渗对比剂后主要心血管不良事件（MACE）发生率差异的研究数据也不明确。
　　有鉴于此，由北京安贞医院周玉杰教授联合国内13家研究中心发起了回顾性、多中心、大样本量的队列研究——REVALUE研究，希望在中国大陆多中心大样本人群中，比较低渗和等渗对比剂对具有肾功能不全的患者，在接受冠状动脉造影或冠状动脉介入术后远期（1年内），因诊断为肾功能衰竭或需要接受透析治疗而再次入院的发生率的差异，以期帮助解决国内学术界的争议和临床医生的抉择问题。