帖子主题：乙肝的抗病毒治疗(1)

病毒学的发展飞速, 目前除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，已被公认是致病毒性肝炎的嗜肝病毒。关于"庚型肝炎病毒"和新发现的TTV(含其变异株SANBAN、YONBAN等)、SENV(TTV相关病毒)、TLMV(TTV样微小病毒)、CAV(鸡白血病病毒) 有报导可以引起肝炎病变，但目前尚未被公认为嗜肝病毒。例如"庚型肝炎病毒"的名称,未经国际病毒命名委员会命名, 现合理的名称是 GBV-C/HGV, 最近研究认为它不在肝内复制, 它在亚洲感染率达 11.7 %,可经血液传播, 但亚洲各国献血员不做GBV-C/HGV筛选, 未发生"庚型" 肝炎流行。关于TTV,SENV等, 北京地坛医院何忠平报导, 慢乙肝病人595例血清中,TTV阳性17.8%,SENV阳性88.2%,但在健康人中95例TTV阳性19.8%,SENV阳性85.1%,在慢均乙肝中TTV与SENV阳性率分别和健康人组比较,P值分别为0.421和0.177, 皆大于0.05, 健康人与慢乙肝病人无显著统计学差异。 

    所以公认的嗜肝病毒仍为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。常见嗜肝病毒中甲型和戊型肝炎病毒引起的是急性病毒性肝炎，病毒在短期内被机体免疫清除，以对症治疗为主,可以不用抗病毒治疗，丁型肝炎病毒是缺陷病毒，必需依附于乙肝病毒蛋白才能复制，没有HBsAg存在丁肝病毒也就不能复制, 乙型和各型肝炎病毒感染后, 部分病人可转为慢性肝炎, 可发展至肝硬化, 少数转为肝癌,所以本文重点在乙型肝炎病毒的抗病毒治疗。 

     一. 乙型肝炎： 

    我国人口中HBsAg阳性者达97.6%，约近1.3亿人，虽然全国在新生儿中大力普及乙肝疫苗的接种，但仅8-10年，虽有很好的预防作用，乙肝免疫注射的新生儿, 至5岁时, 乙肝的HBsAg阳性率, 比以前未乙肝免疫的5岁儿童减少20倍, 由于这类人口组成尚属少数, 所以尚未明显影响总人口的带毒率，以前估计慢性乙肝现症病人约1000万，由于目前诊断水平的提高，经济条件的好转，对亚临床和轻症慢性乙肝发现增多，现在估计现症慢性乙肝病人约为3000万人，我国致肝硬化和肝癌主要是乙肝，严重危害我国人民的身体健康，但抗乙肝病毒治疗在国内外尚无特效药物，只有抑制慢乙肝病毒复制的部份有效药，如干扰素、核苷类似物、氧化苦参碱和免疫增强剂等。 

    (一).抗乙肝病毒的难点是： 

    1. 乙肝病毒吸附于肝细胞膜, 经脱衣壳后HBV DNA进入肝细胞浆, 进一步进入肝细胞核内,形成乙肝病毒的CCCDNA(共价闭合环状DNA), 它是HBV复制的模板, 复制时先产生mRNA, 在细胞浆内翻译成HBV蛋白,如HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV DNAP,PreS1,PreS2等, 另一条路径是经过HBV的前基因, 由 DNAP(DNA聚合酶)逆转录为负链HBV DNA 正链HBV DNA 双链HBV DNA, 和HBV蛋白结合包装成为乙肝病毒颗粒, 由出芽方式排出细胞膜外, 至血循环或再侵入未感染的肝细胞,再发生HBV复制循环。造成治疗困难的是CCCDNA顽固地存在肝细胞核内, 它的半哀期很长, 同时它又可随着肝细胞的分裂而进入新的肝细胞, 另一方面目前很难控制乙肝病再侵入未感染乙肝病毒的肝细胞, 形成新的核内CCCDNA, 造成当前难治的核心问题, 现有的抗病毒药, 主要作用于cccDNA以下的复制期。虽有报导某某药能减少cccDNA, 但多为间接作用, 直接抗cccDNA的药物尚未发现。 

    2. HBV容易变异:HBV是逆转录病毒, 利用自身DNAP复制, 但这种酶缺乏自我校正作用, 在复制过程中每年核苷酸的代替率高达2.1x10-4/nt，当机体免疫系统对己感染的野株(自然株)HBV产生强力的特异性免疫应答后，野株HBV被抑制复制，而变异株可以逃逸已形成的抗病毒免疫力, 变异株从劣势逐渐成为优势株，机体对高滴度的变异株也会产生免疫应答, 去清除病毒,造成肝脏再损害; 对抗病毒药物的长期应用, 同理也可产生耐药的变异株, 从劣势逐渐成为优势株, 同理也可产生肝组织的再侵害。在自然的条件下,常见的有前C基因, C基因和C启动子变异, 发生HBeAg阴性, 而HBV DNA仍在显著复制的慢性乙肝, 在亚洲地区多见, 因为HBV DNA的基因型可分为A、B、C、…H, 八个型,B和C型容易产生C基因变异, 在亚洲主要为B,C型, 而欧美B,C型只百分之十几, 我国绝大多数为B,C型,C型多于B型, 如广州南方医院侯金林报导国内45株HBV DNA分析,B基因型占36%,C型占64%,北京地坛医院王小红报导,155例乙肝病人,HBV DNA的基因型,A型1%,B型30%,C型50%,B+C型15%,其中95%的乙肝病人是B和C基因型。 
    所以我国在慢性乙型肝炎中约有这种变异株的慢性乙肝,HBeAg阴性抗HBe阳性,HBV DNA仍明显复制的慢乙肝约占1/4左右, 造成治疗困难, 其他如S基因等的变异株少见, 未造成临床治疗的难点。 

    3. HBV感染后常引起人体免疫系统对HBV的免疫耐受和部分耐受, 很难激活机体对HBV的特异免疫, 去清除病毒, 也是慢乙肝难治点。 

    (二). 现有的抗乙肝病毒制剂, 主要作用于CCCDNA以下的复制阶段, 如α-干扰素, 核苷类似物, 氧化苦参碱等。 

    1. 干扰素: 主要可分α,β,γ三种, 抗肝炎病毒有效的是α和β, 它们可结合于同一种细胞干扰受体的不同侧面位点, 作用相似, 后者抗病毒作用不如IFN-α, 所以已很少使用, 关于IFN-α的亚型, 已发现有20多种, 临床上常用的有IFNα-1b, IFNα-2b, IFNα2a, 复合IFNα-Co1, 皆为基因工程生产, 白细胞生产的干扰素己被禁用。近年来己研究成功干扰素和聚乙二醇结合成为缓释剂(Peg-IFN), 只需一周注射一次, 保持血中有效IFNα浓度, 疗效会提高, 目前正在国际协作进行Ⅲ期临床试验, 用于乙肝治疗为期不远, 现有罗氏公司生产的Pegasys(Peg-Interferonα2a),先灵葆雅公司生产的Peg-Intron A(Peg-Interferonα2b) 。 

    (1). IFNα的抗病毒的作用机理有两个方面： 

    一是: 调节机体免疫, 加强辅助T细胞1型(Th1)作用, 分泌IL-2等细胞团子, 促使产生HBV特异细胞毒T细胞(CTL) 和自然杀伤细胞(NK) 的活性, 又刺激巨噬细胞产生细胞因子, 增强细胞免疫, 同时IFNα促进细胞膜上HLA的表达, 使TCL更易杀伤病毒感染的靶细胞。这是干扰素抗HBV的主要方面。 

    二是: IFNα和细胞膜上干扰素受体-1(IFN-R1) 结合,诱导细胞内染色体产生抗病毒蛋白, 可通过两方面作用, 一是诱导2'-5' 寡腺苷酸合成酶(2'-5'-AS) 去诱导RNA酶L活化, 水解mRNA, 抑制病毒蛋白的合成；另一方面通过活化蛋白激酶(PKR), 磷酸化起始因子(Eif-2a), 使起始因子无功能化, 阻断了mRNA翻译的启动, 抑制病毒蛋白的合成。 

     (2). 普通干扰素临床治疗乙肝的应用 

    急性成人乙肝病人中应用: 成人急性乙肝很难诊断, 常和慢性乙肝病毒感染期内, 因某一因素引起较强免疫清除时, 起病很像急性乙肝, 这类病人可能产生e抗原的血请转换, 但HBsAg不会转阴。而正真成人急性HBV感染(发病前血清乙肝各抗原抗体皆阴性, 或肝穿话检证实为急性乙肝), 全愈率约90%(HBsAg转阴, 产生抗HBs), 一般不必应用干扰素, 目前有文献报导, 如急性乙肝, 病期3个月, ALT已下降至正常3倍左右, 黄疸己消退, 但HBsAg仍阳性, 可能转入慢性(约10%), 即开始应用干扰素治疗, 有可能减少慢性化。目前正值探讨应用阶段。 

    慢性乙肝应用干扰素α治疗应作为首选药物之一, 剂量以前每次3MIU肌内或皮下注射, 隔日或每周3次, 共4--6个月, e抗原的血清转换率在30%左右, 现主张每次5MIU疗程6个月, 可提高e抗原转换率30-40%, 国外现有用10MIU/次, 但地坛医院曾用10MIU/次, 每周3次治疗24周, 未见明显优于5MIU。开始应用干扰素一般主张有2--4周诱导期, 即每日注射, 可以提高免疫应答, 初几次可先用3MU过渡, 流感样症状减轻后, 再加大至5MIU。治疗6个月, 如HBeAg和HBV DNA量有明显下降或接近转阴, 疗

程可适当延长。干扰素治疗8周左右, 有的在12周左右, ALT上升是免疫应答效应, 应继续治疗, 如ALT过高, 超过350 u/L以上, 暂仃数次注射, 待ALT下降继续用药至一个疗程。 
    干扰素治疗慢乙肝疗效预测, 治疗8--12周, ALT有所上升, 或下降接近复常, HBeAg相对量明显下降, HBV DNA定量下降2个log以上, 预后较好。一般认为治疗前ALT >200u/L比 < 200u/L疗效好； 肝炎病程少于5年; 非母婴传播和非幼年感染者; 无明显肝纤维化者疗效较好。对免疫耐受期的HBV携带者几呼无效。 

    对HBeAg阴性, HBV DNA复制活跃的变异乙肝, 干扰素治疗, HBV DNA的持久应答率仅只20%左右。应改用联合治疗, 或其他抗病毒药。 

    干扰素治疗乙肝, 有持久疗效, 可提高生存率, 减少肝硬化和肝癌发病率, 据 Shi-Ming Lin et al 认为干扰素经系统治疗后, 有持续后效应, 101例慢乙肝随机分为两组,67例干扰素治疗组, 34为对照组, 治疗结束时干扰素组e抗原血请转换率为42%, 对照组为24%, P<0.05, 随访11.5年, 治疗组HBeAg未血请转换者39人, 其中22人(56%)又血请转换, 约60%发生在第2年, 80%在5年内, 对照组未血清转换者22例中只5人(19%)继续HBeAg血清转换, P<0.05, 发生原发性肝细胞癌者, 治疗组1/67(1.5%), 对照组4/34(12%), P=0.013, 生存率在治疗组中为98%, 对照组为57%, P=0.018。 

    干扰素α治疗儿童慢性乙肝, 指3岁以上儿童, 可用1MU至3MU, 每周3次, 疗程4--6个月, 椐北京儿科报导, 疗效优于成人。 

    干扰素α的不良反应较多, 应用中应密切观察, 如常见的流感样综合症状, 白血球, 血小板下降, 如白血球下降达3x109/L以下, 中性多核细胞达1x109/L以下, 应暂仃药一周观察, 如有上升可续用, 但应密切观察。 其他如原有自身免疫性疾病时可加重或显露, 甲状腺病, 糖尿病, 心律不振, 中毒性肾病, 视网膜炎, 精神抑郁, 儿童长期应用会影响生长发育等等。 

    干扰素治疗乙肝应严格掌握适应证, 应用于HBV复制期, HBeAg阳性, 或HBV DNA阳性, 同时ALT异常病人。 

    干扰素不适宜应用者, 如白细胞血小板减少症, 血清黄疸 >2倍正常值上限, 失代偿性肝硬化, 自身免疫性疾病, 有重要脏器病变(严重心、肾疾病, 糖尿病, 甲状腺功能亢进或低下, 神经精神异常等) 。特别要提出的是肝储备能力问题, 因干扰素治疗会增强免疫, 去清除已感染HBV的肝细胞, 如肝损伤已达维持人体代谢的临介水平, 可能会造成重症肝炎。 

    长效干扰素: 治疗慢乙肝正在国际协作临床多中Ⅲ期试验, 估计会有较好的结果, 详见丙型肝炎的治疗。 

    2. 核苷类似物: 核苷酸类似物治疗乙肝从第一代发展到目前的第二代产品, 

    第一代: 主要有: 无环鸟苷Acyclovir, 更昔洛韦Ganciclovir, 和利巴韦林Ribavirin, 齐多夫定Zidovudine(AZT), 等 

    第二代: 主要有: 法昔洛韦Famciclovir, 拉米夫定Lamivudine(3TC), 阿地福韦Adefovir, 恩替卡韦Entecavir, 等 

    (1). 拉米夫定(LAM): 化学名2'3' 双脱氧硫代胞嘧啶的左旋镜像体, 口服吸收迅速, 空腹口服1小时血浆即达峰值, 生物利用度大于82%, 吸收后分布组织广泛, 约70%以上以原型由肾排出, 约10 % 由肝脏代谢, 细胞内的半衰期是17--19小时, 所以一天只服一次, LAM进入肝细内经磷酸化, 成为三磷酸LAM, 竟争抑制HBV聚合酶, 使HBV的前基因mRNA不能逆转录为负链DNA, 同时又抑制负链向正链DNA和双股DNA复