帖子主题：肝病的诊断

 
肝病的诊断主要分两大方面：

一、临床表现：

主要症状与体征有乏力、饮食减少、肝区疼痛、肝脾肿大或有黄疸等。急性、慢性、重型和淤胆型各有特征。甲、乙、丙、丁、戊各型均有急性及重型，乙、丙、丁有慢性，并可演变为肝硬化或肝癌。

1.急性黄疸肝炎 潜伏期：甲型肝炎约为15~50天，乙型肝炎约为60~180天。 黄疸前期：起病一般较缓。由于病毒血症及肝脏的损害，出现畏寒、发热、全身不适、乏力、头昏及肌肉关节酸痛等。发热多不高，约在38℃左右，同时伴有明显的消化道症状，如食欲减退、恶心厌油、上腹部不适、腹胀，少数病人有呕吐、腹痛、腹泻或便秘等。往往消化道症状较全身中毒症状更为明显，部分病人肝脏可扪及有压痛。尿胆红素试验阳性；血清谷丙转氨酶明显升高。本期一般为3~5天，也有长达1周者。 黄疸期：黄疸出现后患者发热消退，胃肠道症状经短期加剧后好转，食欲也逐渐恢复，仅遗有乏力，轻度恶心，上腹部不适等症状，并且持续相当长时间。黄疸于1~2周内达到高峰，随即迅速减轻，但轻度黄疸或肉眼观察无黄疸时仍可持续数周或更长，然后逐渐恢复正常。黄疸高峰期可暂时有灰白色粪便、皮肤瘙痒，粪及尿胆原减少等肝内胆道瘀滞表现。多数患者肝脏肿大，有明显压痛及叩击痛。少数患者脾脏也可肿大，黄疸期可以很短暂，程度很轻，也可以迁延很久不退。本期约持续2~6周。 黄疸消退后，症状也随之消失。部分患者仍有乏力、上腹部不适、易疲乏、肝脏压痛持续数周或数月。甲型病毒性肝炎95%以上在3个月内恢复，只有个别转为慢性，乙型病毒性肝炎恢复较慢，易转变为迁延性及慢性肝炎。

2.急性无黄疸肝炎：潜伏期与黄疸型相同，发病较黄疸型多，约占急性肝炎病例的90%以上。临床表现除无黄疸外，其他与黄疸型基本相似，但程度较轻。多数患者预后良好，经过适当治疗、休息可以痊愈，但也有少数患者治疗不及时或治疗不彻底，而迁延不愈，发展为慢性迁延性或慢性活动性肝炎。

3.慢性迁延性肝炎：病程超过半年以上而病情未见明显好转，经常反复出现症状，如食欲不振、乏力、胁痛、腹胀多气等症；肝肿大或伴压痛；肝功能检查持续或反复出现轻度异常。病程迁延为时较长，常可引起类似神经官能症的症状。

4.慢性活动性肝炎：多由急性肝炎演变而来。病程在1年以上，临床表现较慢性迁延性肝炎为重。经常有倦怠、食欲不振、腹胀、腹泻、肝区痛，有的可见关节炎、紫癜，肾炎，干燥综合征等肝外症状。病情反复多次活动，可以反复出现黄疸。病人有肝病面容，多数有蜘蛛痣、肝掌、肝脏肿大、硬度渐增，且常有明显压痛。多伴有进行性脾脏肿大，肝功能持续异常。有的可检测出自身抗体阳性及抗核抗体、抗平滑肌抗体、类风湿因子等。

5.胆汁瘀滞性肝炎：急性期黄疸达高峰后，长期持续不退，黄疸深，血清胆红素常在20mg%以上，粪便灰白色，皮肤发痒，血清中碱性磷酸酶及胆固醇显著升高，血清转氨酶轻度或中度升高，有肝脏肿大及压痛。黄疸虽然很深，但病人感觉良好，症状很少。本型预后良好，黄疸持续2~6个月左右，最后完全恢复，少数病程可达1年或更长。

6.重型肝炎（暴发型肝炎）：

急性重型肝炎（急性肝坏死）：急性黄疸型肝炎，起病后10天以内黄疸迅速加深、恶心、呕吐、肝脏缩小、伴显著肝臭。肝功能显著减退，血清谷丙转氨酶往往短期升高后迅速下降；凝血酶原时间明显延长，血浆白蛋白和总胆固醇降低，血氨升高。常有皮肤和粘膜出血、腹水、下肢浮肿、蛋白尿等，并出现烦躁不安、谵妄、狂躁、抑郁等神经精神症状，随后即进入昏迷状态。少数病人有抽搐、深反射亢进和病理反射。若治疗不及时，患者多于数日内因肝肾综合征、肝功能衰竭或严重出血而死亡。特别重病例也可在黄疸尚未出现之前（病程7~10天时）因肝功能衰竭或严重出血而死亡。急性重型肝炎的病程一般不超过2周。

亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）：急性黄疸型肝炎，起病后10天以上出现黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于10m%），肝功能严重损害，凝血酶原时间明显延长或胆碱脂酶活力明显降低。表现为高度无力及明显食欲碱退或恶心呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象。

二、实验室检查:

1.病原学检测：

急性甲型病毒性肝炎：①急性期血清抗-HAV·IgM阳性；②急性期、恢复期双份血清抗-HAV·IgG效价呈4倍以上升高者；③急性期早期大便抗-HAV免疫电镜见到有抗体桥连结的HAV颗粒凝集团。 急性乙型病毒性肝炎：①急性期早期血清HBsAg阳性并随病情恢复好转而阴转；②急性期抗-HBc·IgM阳性，恢复期阴转；③急性HBsAg阴性，但抗-HBs或抗-HBc于发病后阴转；④双份血清甲型肝炎抗体效价无改变。 近年来，pres系统在乙肝诊断中受到重视，抗pres在潜伏期就出现，先于HBc·IgM；抗pres在病毒复制终止前后出现，此两种抗体在恢复后数个月仍可持续检出。抗pres产生于急性乙肝早期。

慢性乙型病毒性肝炎：①凡确诊为急性乙肝者，于发病6个月，HBsAg血症不消退、抗-HBc效价不下降、抗-HBc不阴转者，可诊断为慢性乙肝。②凡慢性肝炎HBV感染指标不明显或只有抗-HBc 1项指标阳性，应进行肝穿刺，用荧光抗体技术、ELISA染色技术进行肝内HBcAg、HBsAg检测，其中有1项阳性者仍可诊断为乙肝。 HBsAg健康携带者：无任何临床症状及体征、肝功能正常、HbsAg血症持续阳性6个月以上，并经肝穿证实肝脏无肝病理改变，可诊断。

丙型肝炎：①ELISA法检测血清中的抗-HCV阳性；②IgM抗-HCV为判断本型病情活动性的指标之一；③PCR法检测HCV-RNA 有极高的特异性和屡敏性，可用于本型肝炎的病原学诊断。

丁型肝炎：急性者可测血清中HDAg、抗-HDIgM。如果抗-HDIg（总）出现，提示既往曾有感染。

戊型肝炎：血清中抗-HEV常呈阳性。本型患者在潜伏期末和发病初期，粪便中能检出HEV。

2.血象：

白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增多。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增设。部分慢性肝炎病人中血小板也可减少。

3.肝功能检查：

血清转氨酶：谷丙转氨酶在潜伏期末即增加，但上升较缓，持续较久，在第4~8周恢复正常。慢性肝炎时可持续升高或反复不正常，有时成为肝损害的唯一表现。重症者反而下降，而黄疸及临床症状却加重，呈疸、酶分离现象，表明肝细胞大量坏死。 蛋白功能测定：慢性活动性肝炎时常有血清白蛋白减少，丙种球蛋白升高，形成A/G比值倒置。 色素代谢功能测定：尿胆红素及胆原检查，血清黄疸指数，血清总胆红素及直接胆红素测定，均有助于各种性质黄疸的鉴别。 重型肝炎凝血酶原时间显著延长、胆碱脂酶活力明显下降，总胆固醇及胆碱脂酶活力明显下降，总胆固醇及胆固醇酯明显下降。肝昏迷患者，血氨往往升高。

4.病理检查：

肝穿活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要，如对慢性活动性肝炎与慢性迁延性肝炎和肝硬化的鉴别。

5.超声波检查：

对肝脏大小、腹水、脾脏大小以及胆道并发症等有一定价值。此外，对鉴别肝胆系统占位性病变也有重要参考价值。

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