房扑和房颤的导管消融治疗--开始阶段的终结?
作者:未知 出处:未知
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引言
现在还不是结束，甚至还谈不上是结束阶段的开始。不过现在可能是开始阶段的结束。
--温·丘吉尔，1942年11月10日
经静脉射频导管消融（RFA）治疗房室（AV）折返性心动过速及房室结内折返性的心动过速已经获得了巨大的成功。据我所知，迄今为止现尚无一项在治疗此类心动过速方面比较RFA与其它治疗方法疗效的大规模、随机性临床试验。缺少此类临床试验的诸原因中，至少部分是由于RFA不言自明的卓越疗效。其实，RFA对此类快速心律的有效性主要是基于这样一个事实，即人们对这两种块速心律的解剖学和病理生理学已有透彻的了解。RFA治疗AV折返性心动过速和AV结内折返性心动过速的成功自然有力地推动了扩大RFA治疗适应征范围的尝试，即将RFA应用于其它类型的快速心律。
在室上性心动过速诸类型中，心房扑动（AFL）/心房颤动（AF）家族是RFA的一个明显但富有挑战性的目标，初步结果令人鼓午。AF是快速心律大家族中，数量最多的一族。其他家族成员还有房性心动过速和AFL。这些快速性心律失常，在解剖学改变方面密切相关，可以源于同一病理生理机制，而且可以发生在同一个病人身上（Wyse等，2004）。
但是，这些快速性心律失常也可能存在若干不同的解剖学和病理生理学基础。由于无法对个体病例的某种快速性心律失常的解剖学和病理生理学基础了解得十分透彻，此时选择RFA就有困难，有时只能能靠经验来判断。在不同的AFL类别中，有一种我们对它已有充分了解，即所谓经典的，典型的，常见的或峡部AFL。此种AFL具有特征性的体表心电图改变，即在II、III及aVF导联显示锯齿型P波。这是一种折返性房性快速性心律失常，是由于经于三尖瓣环和下腔静脉之间的右心房峡部组织中所发生的单向阻滞和缓慢传导所致。这一部位的重要性可由该部位起搏后显示出隐匿性entraiment的现象来说明。这种方法可以将此种AFL在诸种具有相似的体表心电图改变的AFL中鉴别出来。用RFA在右心房峡部制造出一条具有双向传导阻滞作用的线路的方法，治疗此种AFL极为有效。但是由于该部位的心房肌肉凹凸不平，所以实施这种方法并不容易。但是对该部位肌肉组织的解剖学和病生学的细致的了解帮助了我们可以对此类特异的AFL实施非常有效的RFA治疗。这一治疗方法的最大弱点是在随访期中约半数病人出现了AF，其中绝大多数病人从前曾有过AF（Hsich MH等，2002）。Loire-Ardeche Drome-Iscre-Puyde Dono（LADIP）试验的研究人员挑选在这种特殊的场合下对RFA和胺碘酮的疗效进行比较，其结果刊登在本期杂志上。
LADIP试验及其前景
LADIP试验的主要优势是在于它是一项随机性的设对照临床试验试验。收录了一亚组经过挑选的，右房峡性AFL初次发病的老年病人。该研究容许既比较两组病人的AFL复发，也容许比较AF的发生，因为老年人中AF比AFL更常见。
在治疗AFL/AF一族的心律失常中，RFA与抗心律失常药物治疗相比较，其地位似不能完全界定。对AV折返性心动过速或AV结性折返性心动过速，RFA可以作为第一线治疗，毋需事前药物治疗的尝试（Blomstrom-lungvist C等，2003）。虽然Wazni等在他们的先导性研究（2005）中已经在阵发性AF首次发作后的场合下比较了RFA和抗心律失常药，作为一线治疗的效应，但是更多人的共识是认为RFA仅适用于经抗心律失常药物治疗失败的经过选择的AF患者（Fuster等，2006）。做至于RFA在治疗峡部AFL方面的地位，则似乎处于两极之间，有些专家则认为RFA可以取代药物，作为一线治疗手段（Bloomstrom-lungvist等，2003），因此LADIP试验也把在老年峡部AFL时是否应将RFA作为一线治疗作为提出的问题的之一。这种情况的一个重要问题是常发生AF。LADID研究参者们对这项研究的结论是：该研究显示了两点发现：在预防AFL的复发方面RFA优于胺碘酮；在预防AF方面RFA的疗效等同于胺碘酮。对RFA优越性的判定是基于在低几率I型误差的条件下PFA组的AFL复发率低于比较的对方。观察终点是AFL复发。在LADIP研究中，两组病人都在为期1周的随访中的规定时段接受事件记录仪的监护，检出AFL及AF。像选入LADIP研究的病例一样，这类病人无症状性事件发生率很高，所以应用常规事件记录仪进行监护就显得很有必要。LADIP研究报告中并未提及记录仪的识读者对治疗的 分配是否知情。对监护记录的不知情的解释对观察终点无偏倚的认定是极为重要的。也应该指出，用这种记录器分辨AFL和AF常会出错。
LADIP把比较两种治疗方法的抗心律失常的效果作为该研究求得解决的一个个问题提出。对结果的匆匆一瞥，提示RFA的明显优势，而作者也出示统计分析来支持他们的第一个结论，虽然读者可以接受他们总体结论，但差异之大太令人吃惊。对研究结论不确定性的怀疑缘由于比较两种治疗的时段是否恰当。我们把RFA的抗心律失常作用设想为开始于完成消融操作程序之后的即刻，即0时距。但是把电复律和服胺碘酮作为0时距，那么胺碘酮的作用还没有充分发挥呢，特别是在应用400mg/d负荷剂量的情况下。即使应用更大的负荷量，胺碘酮的电生理作用在服药后2周，甚至是10周前，往往不能充分显现（Mitchell，Wyse等，1989）。文章作者当然明白这个局限性，但是他们轻易地撇开了这点，只说胺碘酮治疗组在第1周中有少数AFL复发。但有争议的时距远长于1周。文中图1显示胺碘酮组的绝大多数复发发生在第一个40天以内，在这个间期中胺碘酮的抗心律失常作用将消退。此外，本研究的平均随访期是13±6个月，超过400天到Kaplon-Maier标绘图所显示的不确定性是相当大的。
作者声称RFA组和对照组AF复发频率一样（或临床上仅有细微差别），并认为在这一发现中发生II型应该的几率很低。(自称无差别，但事实上有一差别)。应用1类误差检验后，无差别上并非等同。在典型情况下要有较大的样本才能得到承认。观察终点是AF复发频率。远里也存在着我在前面提出在随访期间对两组进行比较的时段的恰当性是有争议的问题。这一发现比前一个发现更令人惊讶。用右房峡部消融术来预防AF的生物学上的合理性，看来相当脆弱。RFA在防止快速心律所致的快速心律（AFL退化为AF）方面可能是有效的，但是据Haissaguerre等的报告（1997），右心房消融术对预防AF本身说来作用有限。而胺碘酮，经与安慰剂相比较后其预防AF的有效性是肯定的（Singh等，2005）。最后，观察AF出现的随访期太短，所以LADIP研究者们的第二个结论的可信度甚至比第一个结论还要差。
伴随RFA的临床试验一起前进
随机对照试验是研究和比较一种治疗和安慰剂疗效的一种很有效的手段。到目前为止，像LADIP研究那样的的，关于AFL/AF RFA治疗的临床试验都聚焦于观察其抗心律失常的有效性上。评定一种注册的新抗心律失常药也都是以其抗心律失常效应作为重要指标的。其后，在临床应用过程中仍应继续观察，以评定其确实的临床功效。与之相反，在致命性室性心律失常的临床试验中，死亡（而不是失常心律）就成为主要的临床观察终点和评定治疗效益的指标。在评定治疗AFL/AF的临床试验中，评定确切疗效和观察终点就不那么明确无误了，而具可能因人而异。
在老年人群中，缓解症状，改善功能和提高生活质量是有用的临床观察终点，但是在认定这一观察终点上存在偏倚问题。这是因为在分组过程中没有采用双盲或单盲原则。此外，在老年人群中，死亡和卒中等硬临床终点就可能成为最可行的观察终点。价格-效益比常是一个有用的观察终点。最近对RFA治疗AF的这一终点的修订，提示RFA的经济效益主要决定了其对卒中危险的影响（Chan PS等2006），当然要开展采用这种观察终点的临床试验是相当困难的，首先是必须扩大规模，值得注意的是：当有关治疗AFL/AF的抗心律失常药物临床试验从单纯的抗心律失常疗效研究转化为对其它临床观察终点的研究时，其抗心律失常的药理效益常是相当微弱的（Wyse, 2005）。
对房颤心律处理随访研究（AFFIRM）试验（Corley等，2004）数据的事后次级分析引起了人们对控制心律到底有多大好处的争议。AFFIRM对其所观察到的结果做了许多有分量的解释，包括解释维持窦性心律可能预示转归良好。但是这样的观察终点常被忽略，在测量和分析时不被采用。虽然维持窦性心律在各组中均可意味着生存的改善，但仍不能证明AFL/AF的抗心律失常治疗（药物或RFA）减少了死亡的危险。
结 论
LADIP试验在一批经过选择的，发生了一种特定类型的AFL的病人中比较了RFA和胺碘酮的疗效，该研究的主要发现是在防止AFL复发和AF出现的疗效方面，RFA优于胺碘酮，尤其是在防止AF方面。但是这种"优势"主要归咎于试验设计上的缺陷而不是两种治疗方法疗效的真正差别。主要问题是在一时段中作为观察终点的事件虽然被不断积累起来，但是在那个时段中RFA发挥了益效，但胺碘酮的作用还未显现。总而言之，现在已经到达这样一个阶段，即有关AFL/AF的RFA治疗的临床试验应该继续开展，而且应该将对心律失常效应的单纯测试转化到设置更"坚实，更贴近临床的观察终点的研究模式上来。虽然，在开始阶段检测抗心律失常效应是重要的，但是我们已经走到了接近起始阶段的终点了。
发布人:onetwofree 发布时间:2008年1月5日
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