漏诊病人的比较和分析，提高对该病的发病特点、临床过程、各种影像学及实验室检查价值及意义的再认识，尤其对早期运用各种影像学检查方法的优点和限制进行了详细对比，为夹层动脉瘤(AD) 临床早期确诊，减少误、漏诊寻找最佳手段。
方法 选取2003年1月至2006年5月山西省太原市中心医院，中国期刊网全文数据库1994-01～2006-05主动脉夹层动脉瘤早期诊断病例和误诊病例570例。所有病人均经X线或彩色多普勒超声（CFDI）检查或磁共振（MRI）、CT或数字减影（DSA）确诊，确诊标准为发现假腔或游离瓣。早期确诊AD的病人277例，男225例、女52例，年龄19－78岁 。误诊病人293例，男235例、女58例，年龄17－85岁。
结果 早期确诊AD和误诊、漏诊病人的性别、高血压、冠心病、胸痛、双侧肢体血压不对称、心脏异常杂音、Stanford分型等临床表现无显著性差异（P＞0.05）；心电图检查率、CT检查率无显著性差异（P＞0.05）。超声检查率、MRI检查率、DSA检查率有显著性差异（P＜0.05）。
结论 根据 AD病人的初始症状、发病过程、心电图改进行诊断极易误诊和漏诊为其它多种疾病，急诊应用各种影像学检查，尤其常规进行彩色多普勒超声检查可以明显提高AD病人早期诊断及正确指导治疗的价值。
主动脉夹层动脉瘤（AD）是心血管急危重症之一。因发病突然，进展迅猛，临床表现复杂，且常涉及多个学科，故极易延误诊断治疗而导致死亡[1、2]。本文对确诊和漏诊、误诊的 AD病人的发病特点、临床过程以及影像医学、实验室检查项目等做回顾性分析，以其提高对该病临床早期确诊水平，从而为早期治疗赢得时间。
1. 对象和方法
1.1 对象
选取2003年1月至2006年5月山西省太原市中心医院和由中国期刊网全文数据库1994-01～2006-05主动脉瘤夹层动脉早期确诊病例和误诊病例570例。既往有高血压病史407例，冠心病、心绞痛病史41例，合并马凡氏综合征15例，慢性支气管炎10例、颈椎病8例、肺结核病 3例。
早期确诊AD的病人277例，男225例、女52例，年龄19－78岁平均55.9±8.7 岁。冠心病18例，高血压202例，双侧肢体血压不对称或上肢血压高于下肢血压31例。首发症状体征为突发胸、腹和腰部割裂样疼痛200例；胸憋、气短45例；休克31例；意识丧失13例；周围大血管异常杂音90例；心脏异常杂音30例；咯血、抽搐各3例；偏瘫7例；伴一侧肢体大动脉搏动减弱或消失58例；心率失常9例，表现为频发室早、房早、短阵室速。
误诊病人293例，男235例、女58例，年龄17－85岁，平均57.4±8.3岁。误诊病人中临床早期诊断为心血管疾病的170例（冠心病高血压26例、急性心梗64例、心绞痛60例、风心病或瓣膜病9例、急性心衰5例、心包炎和肺心病各1例）；消化系统疾患74例（急腹症17例、急性胃肠炎17例、急性胰腺炎17例、胆囊炎15例、急性痢疾1例、上消化道出血1例、贲门撕裂1例、胃溃疡1例）；呼吸系统疾患13例（上呼吸道或胸膜疾患9例、结核性胸膜炎2例、支气管哮喘2例）。
1.2 辅助检查
心电图、胸片、彩色多普勒超声、CT、MRI、DSA检查等
1.3 确诊方法和分型
确诊标准为发现假腔或游离膜片[3]。本病有De Bakey[4]和Stanford 两种分型法。De Bakey可分3型：Ⅰ型，自升主动脉撕裂并延伸至腹主动脉，甚至及分支；Ⅱ型，撕裂局限于升主动脉及弓部；Ⅲ型，撕裂局限于降主动脉为Ⅲa，延伸至腹主动脉及分支为Ⅲb。Stanford分为AB两型，自升主动脉撕裂为A型（包括De BakeyⅠ、Ⅱ型）；从降主动脉以及远端撕裂为B形（De BakeyⅢa及Ⅲb型）。本文为便于统计采用Stanford分型法。早期确诊组A型183例、B型94例。误诊组A型189例、B型104例。
1.4 统计学分析
数值变量用X±S表示，显著性检验用分组t检验，分类变量用X2检验，P＜0.05为有显著性差异。SPSS13.0统计软件处理上述变量。
2. 结果
早期确诊和误诊的 AD病人，在年龄、性别、高血压、冠心病、胸痛、心脏异常杂音、 Stanford A型、B型等临床表现上无显著性差异（P＞0.05），早期确诊和误诊AD病人在死亡率、周围大血管异常杂等项目上有显著性差异（p＜0.05）（两者比较见表1）。
表1 主动脉夹层早期诊断和误诊误治的临床资料表
|
项目 |
早期确诊组(n=277) |
误诊组
(n=293) |
X2 |
P |
|
年龄 |
55.9±8.7 |
57.4±8.3 |
|
|
|
男 |
225（81.2） |
235（80.2） |
0.0956 |
0.757 |
|
高血压 |
202(72.9) |
205(70.0) |
0.6103 |
0.435 |
|
冠心病 |
18(6.5) |
23(7.8) |
0.3896 |
0.532 |
|
胸痛 |
61(22.0) |
67(22.9) |
0.0584 |
0.809 |
|
心脏异常杂音 |
30(10.8) |
38(13.0) |
0.6200 |
0.431 |
|
周围大血管异常杂音 |
90(32.5) |
42(14.3) |
26.3778 |
0.000 |
|
双侧肢体血压不对称 |
31(11.2) |
36(12.3) |
0.2056 |
0.685 |
|
Stanford A |
183(66.1) |
189(64.5) |
0.1528 |
0.696 |
|
Stanford B |
94(33.9) |
104(35.5) |
0.1528 |
0.696 |
|
死亡 |
58(20.9) |
97(33.1) |
10.6469 |
0.001 |
两组病人X线检查率（检查率=检查的患者占总患者的百分比）、CT检查率、MRI检查率无显著性差异（P＞0.05），P值分别为0.064、0.063、0.448。ECG检查率、超声检查率、DSA检查率有显著性差异（P＜0.05＝，P值分别为0.0001、0.005、0.0001，其中心电图检查率误诊组明显高于确诊组，检查率为76.8。超声检查率确诊组明显高于误诊组，检查率为77.3。DSA检查率确诊断组明显高于误诊组，检查率为17.0。超声、CT、MRI、DSA检查的敏感度无显著性差异（P＞0.05）。心电图ST段异常在两组中无显著性差异，P值为0.752。（两者比较见表2）
表2 主动脉夹层早期诊断和误诊误治的辅助检查法比较
|
项目 |
早期确诊组(n=277) |
误诊组
(n=293) |
X2 |
P |
|
ECG |
137(49.5) |
225(76.8) |
45.902 |
0.000 |
|
ST-T段异常 |
62(45.3) |
98(43.6) |
0.100 |
0.752 |
|
X-Ray |
166(60.0) |
153(52.2) |
3.4339 |
0.064 |
|
USG |
214(77.3) |
195(66.6) |
8.0485 |
0.005 |
|
超声敏感度 |
173(80.8) |
146(78.9) |
2.1183 |
0.146 |
|
CT |
132(47.7) |
117(39.9) |
3.4509 |
0.063 |
|
CT敏感度 |
132(100) |
114(97.4) |
1.610 |
0.204 |
|
MRI |
67(24.2) |
79(27.0) |
0.5754 |
0.448 |
|
MRI敏感度 |
67(100) |
79(100) |
|
|
|
DSA |
47(17.0) |
7(2.4) |
35.2858 |
0.000 |
|
DSA敏感度 |
47(100) |
7(100) |
|
|
3. 讨论
AD是目前死亡率最高的心血管病症之一，可突然或在数小时、数天内死亡，并且累及主动脉的部位不同其临床表现也不同，有时也可隐匿发生[5]，故诊断较为复杂。患急性AD的患者可突然发生死亡或在数小时内或数天内发生死亡。一组长期的流行病学研究资料表明：21（18/84）的AD患者在院前死亡；22.7（19/84）在住院6h内死亡，33.3（28/84）在12h内死亡，50（42/84）内死亡，68.2（57/84）死于两天内；仅有 7.2（6/84）得到手术治疗而存活[8]。另有报道对急性Stanford A型夹层动脉瘤患者，在发病24h内的急性期进行积极降压治疗，可提高生存率达83。因此早期、准确诊断对AD的治疗十分重要，给患者带来生存的希望。
Song等对957例AD病人的汇综分析[6]，并对急性AD的发病规律和临床特征进行了研究，发现起病急而又迅速达到高峰的割裂样巨痛，可向胸、腹和腰背部放射或移动的AD病人，伴有四肢血压不对称者占19.3，出现新的心脏或大血管杂音者占14.1，心电图ST段异常者占31.4，其他改变占35.2。苟安栓等[7]对36例主动脉夹层进行了误诊分析其中11例(30.6)胸痛、胸闷同时伴心电图ST-T的异常改变和心肌酶学升高，误诊为急性冠脉综合征；6例为不稳定性心绞痛，5例为急性ST段抬高性心肌梗死。本组资料中误诊为冠心病患者占58（170/293）。提示AD病人初始的临床症状、发病过程、心电图变化易误诊急性缺血性冠脉疾患，此类病人在未排除AD之前不可盲目治疗，需要进一步做急诊主动脉造影或行CT、MRI、心脏大血管彩色多普勒超声检查鉴别诊断。
肖军等对主动脉夹层动脉瘤116例误诊分析中认为∶一般辅助检查缺乏特异性，CT、MRI因费用昂贵和基层医院无此设备，不能作为常规检查，均给诊断带来困难。符秀虹等[9]在主动脉夹层动脉瘤误诊原因分析；郑剑峰等[10]在主动脉夹层动脉瘤54例误诊分析中 均得出相似的结论。本组资料中彩色多普勒超声、CT、MRI、DSA检查的检查率分别为71.8（409/570）、43.7（249/570）、25.6（146/570）、9.5（54/570）。其中彩色多普勒超声检查率明显高于其他影像学检查，同时两组数据表明早期确诊组超声检查率明显高于误诊组。黄志平等用彩超对23例主动脉夹层动脉瘤的诊断中，彩超诊断AD敏感性达 100，特异性96.5准确性95.8。结合本组资料可以认为∶低的超声检查率是夹层动脉瘤误诊的一个因素。虽然经胸彩色多普勒超声检查易造成胸主动脉夹层瘤 (thoracic aortic dissectionTAD)漏诊，但随着经食道超声检查的推广和完善，其确诊断率不断提高。
总之，根据 AD病人的初始症状、发病过程、ECG、普通X线常规等进行诊断极易误诊和漏诊为其它多种疾病， 为提高夹层动脉瘤的确诊率，降低误诊、漏诊率，影像学的合理、早期运用十分重要。各种影像学检查方法均有其优点和限制，其中彩色多普勒超声检查方便，快速，廉价，对确诊 AD有重大价值。作者认为在心血管急诊中，超声检查应该象ECG、X线一样成为及急诊的常规和首选的检查方法。
