关键字：华信医院 吴清玉 心脏外科治疗 冠状动脉搭桥手术
北京华信医院（清华大学第一附属医院）是隶属于清华大学的一家三级医院，心脏中心在世界著名心外科专家、医院院长吴清玉教授领导下，在危重症、疑难、复杂心脏病外科治疗方面，取得了令世界瞩目的成绩，同时还取得了良好的社会效益。近日，据北京市医保办公室消息，北京市三级定点医院冠状动脉搭桥手术平均费用102359元，北京华信医院（清华大学第一附属医院）同类手术费用60824元，节约费用40%。
马季、高秀敏和侯耀文等公众人物，因突发冠心病不治身亡，在强烈冲击公众感情的同时，也引起公众对冠心病的关注。简单讲，冠心病是向心脏供血的冠状动脉血管，因种种原因管腔内脂质沉着形成粥样斑块，导致管腔狭窄甚至完全闭塞，引起心脏供血不足或严重缺血，患者可以没有症状，也可出现程度不同的心绞痛、心肌梗死，甚至猝死等。冠心病的治疗总体上讲有三种方法：药物保守治疗、冠状动脉支架治疗和外科冠状动脉搭桥手术，其目的均是改善缺血心肌的供血。对于冠状动脉病变范围小、程度轻的患者，以保守治疗为主，即使用药物扩张狭窄的冠状动脉；冠状动脉支架治疗是以一个金属支架将狭窄的冠状动脉“支起”改善缺血心肌供血，效果也不错，但存在费用昂贵和支架后再狭窄的隐患，特别是合并糖尿病的患者；对于病变范围广且较重的患者只有外科手术治疗能挽救患者生命。外科搭桥手术治疗冠心病的突出优点，是能够彻底根治100%闭塞的冠脉病变，效果确切，需要再次手术重建血运者较少。
除内科药物治疗外，无论采用冠状动脉支架治疗还是外科冠状动脉搭桥手术治疗，均需要一定的费用。目前，国产支架在1.5万元左右，进口支架在3.0万元左右，原则上置入支架不宜超过3个。如某患者置入3个支架（姑且不论能否解决所有的狭窄），使用国产支架仅支架费用就4.5万元，进口支架则需9万元，还不算造影和操作费用。外科搭桥手术材料均取自患者自身，不产生额外的费用，理论上搭一根和搭五根桥或更多根桥费用是一样的。因此，外科冠状动脉搭桥手术控制费用的关键，是外科搭桥技术和围术期管理，无论采用非停跳搭桥还是体外循环下停跳搭桥，保证桥血管吻合口通畅，减少或避免并发症，缩短住院时间特别是ICU时间，是降低费用最有效的措施。北京华信医院院长、心脏中心主任吴清玉教授，是我国冠状动脉搭桥手术开拓者之一，制定了我国冠状动脉搭桥手术技术指南。在吴清玉教授的直接领导下，心脏中心采取了一系列措施保证冠状动脉搭桥手术质量，缩短住院周期，降低住院费用，取得了良好的社会效益，吸引了越来越多的患者前来就诊。
一、明确诊断
明确冠心病诊断是第一步，不但要明确冠状动脉病变部位和病变程度，还要明确合并症如高血压、糖尿病、高血脂，是否合并颈部动脉或肾动脉的狭窄等。术前明确合并症，并进行必要的处理，可减少或避免术后出现严重并发症导致的住院时间延长和治疗并发症所产生的额外治疗费用。
二、明确手术适应症，确定最佳手术时机
冠心病患者无论采用内科治疗还是外科手术治疗，最主要的问题是解决狭窄冠脉血管远端心肌缺血问题。制定治疗方案的主要依据，是患者冠状动脉病变部位和病变程度，当然术者的技术水平和临床经验也是左右治疗方案的主要因素。搭几根桥、吻合口选择在什么地方，是选用静脉桥还是动脉桥，是在心脏停跳下搭桥还是在非停跳下搭桥等等问题，不同的外科医师有不同的选择，结果也可能大相径庭。即便在所有情况相同下，搭桥手术时机也非常重要，特别是近期发生心肌梗死或合并其他疾病的患者，如心肌梗死致室间隔穿孔、颈动脉狭窄或肾动脉狭窄等。
三、充分必要的术前准备，积极治疗合并症
认真做好术前准备，积极处理合并症，可以大大提高手术安全和手术成功率。例如，合并高血压和糖尿病的患者，术前控制高血压和糖尿病，对预防并发症促进术后恢复非常重要。合并脑血管或肾血管狭窄的患者，术前积极治疗可以避免搭桥术后出现中枢神经系统并发症和肾功能衰竭，一旦出现这些并发症，不但住院时间延长，治疗费用将增加数万到数十万元不等，而且预后很难确定。
四、完全再血管化，保障吻合口通畅
无论采用体外循环下停跳搭桥还是非体外循环下不停跳搭桥，完全再血管化，保障吻合口通畅，是冠状动脉搭桥手术关键中的关键，直接决定了手术的成败。心肌不能完全再血管化或吻合口不通畅，直接关系到心功能恢复和ICU滞留时间，心功能差会引起许多并发症，更严重者直接威胁到患者生命安全。吻合口通畅、得到完全再血管化的心肌，功能恢复快，术后很快脱离危险期，在ICU经短暂观察后即可返回普通病房，住院周期短，费用自然就很低。
五、多科室协作，充分沟通
心外科手术涉及到多个科室，如麻醉科、体外循环、术后ICU、超声科和放射科等，任何一个环节失误均会引起并发症，甚至直接导致手术失败。北京华信医院心脏中心，由涉及心血管手术所有专业科室的专业人员组成，在制度上保障了手术质量，避免了各专业科室间缺乏交流各自为政的弊端。每一例手术从入院检查、术前诊断、手术适应症确定和术后恢复等环节，均组织全科医护人员认真讨论，使各专业人员明白该例患者存在的特殊问题和需要注意的事项。每个参与手术的工作人员，不但知道自己专业的面临的问题和特点，还明白其他专业关注的问题，因为专业虽然不同但工作的对象是同一个患者，只有相互配合相互协作，才能保障手术成功。
六、预防并发症，缩短ICU时间
术后常见问题如伤口愈合、感染、出血，合并高血压和糖尿病的患者更多见，直接影响到患者术后恢复和住院周期。术前积极处理合并症，选择最佳手术时机，术中严格无菌操作，注意开关胸，术后密切观察等等，可以减少或直接避免某些并发症。如针对糖尿病患者伤口不易愈合和容易出现感染等问题，术前积极控制血糖、术中注意无菌操作和术后注意维护心、肺功能等，可有效促进糖尿病患者的恢复。
七、术前宣教
术前通过宣教，让每个患者了解手术的目的、细节、过程和有关注意事项，加强与患者的沟通，可打消患者对手术的恐惧。医患间充分的沟通，有利于患者积极配合治疗，变被打为主动，促进患者术后康复，从而减少并发症，缩短ICU和住院时间，不但能获得良好的手术效果，还可减少相关治疗费用。如术后咳痰问题，痰液不能有效排出，聚集在肺内会诱发细菌感染，可能导致呼吸机治疗时间延长，甚至诱发更严重的并发症。术前通过有效的术前宣教，训练患者掌握正确的咳痰方法，克服对疼痛的恐惧，并理解咳痰的重要性，术后患者会很好的配合，取得意想不到的效果。
随着我国经济的高速发展和人口的老年化，高血压、糖尿病、冠心病的发病率和心脑血管突发事件不可避免的愈来愈多。无论采用内科治疗还是外科治疗，疗效是关键，降低冠心病治疗费用不是我们的目的，通过狠抓手术质量，向管理要效益，治疗好每一位患者，使他们重返工作岗位益寿延年，幸福千万家才是我们真正的追求。
