关键词：ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 急性冠脉综合征 氯吡格雷 阿司匹林 循证心知
杨天伦 随着临床研究和循证医学证据的不断更新，心血管疾病病理学、药理学等基础研究迅猛发展以及诊断方法的不断改进，人们对急性冠脉综合征中的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的治疗认识也不断加深，使STEMI指南（ESC 2003年）更新成为必然。
2008年STEMI新指南于今年9月1日在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会年会（ESC）发布。Fran Van de Werf教授（比利时鲁汶大学心脏医学主任，医学教授。欧洲心梗治疗领域顶级专家，自2002年开始，一直是ESC在STEMI指南方面的写作小组主席）就新指南给予了详细地讲解，与2003年相比，2008 ESC的STEMI指南做了如下更新：
(1) 统一建立不同级别医院网络系统，便于入院前的处理和利用该系统进行高效急救处理；
(2) 建立直接PCI和溶栓治疗的选择标准；
(3) 抗血栓联合治疗；
(4) 对未进行直接PCI的患者实施血管造影检查；
(5) 加强二级预防。
指南除了对一般的治疗方法：如减轻疼痛和焦虑，心律失常，急性泵衰竭及休克等给予建议外，还根据患者首诊时的病情给予分类，根据类型选择相应的治疗（用流程图，数字等对此进行了详尽说明）。例如：若直接PCI有可能在两个小时内进行，则应首选PCI；若患者在救护车中或非PCI医院，则应转移到有条件行PCI医院；如果直接PCI不可能在两个小时内进行，入院前或入院后溶栓治疗需在首次接诊中尽快给予实施；即使溶栓治疗成功后，患者仍应例行血管造影，以便决定下一步的治疗方案。
此外，指南还提供了最新的关于在PCI、溶栓后、或未进行再灌注治疗患者氯吡格雷负荷剂量和维持剂量使用的建议。同时有康复、二级预防和长期护理的详细章节。
2008 ESC STEMI指南对双重抗血小板治疗推荐意见也是很积极的：急性期STEMI无论采取何种治疗措施（包括直接PCI 、溶栓或未进行再灌注治疗），均应给予氯吡格雷治疗，年龄≤75岁的患者给予氯吡格雷负荷量（ⅠB），年龄＞75岁的患者给予氯吡格雷维持量（ⅡaB）；在长期治疗（二级预防）中均给予氯吡格雷75mg/天治疗12个月（ⅡaC）。对于阿司匹林禁忌的患者，均给予氯吡格雷75mg/天治疗（ⅠB）。
全球最大的ACS登记研究—GRACE研究（Global Registry of Acute Coronary Events）显示1999-2006期间，STEMI患者介入治疗的比例为53.7%。其中，低危患者接受PCI治疗的比例为40%，明显高于中危和高危患者（分别为35%和25%）。比较早期介入和早期保守治疗的临床研究发现，大约有10-20%的早期介入治疗组患者虽然有明显病变，但由于其他合并症等原因未进行血运重建；造影结果为三支病变的患者中，约25%没有进行血运重建。
国内的治疗现状与国外有很多相似之处：CPACS（The Clinical Pathways for Acute Coronary Syndrome in China）研究登记了2004~2005年18个省共51家医院的2973例ACS患者（STEMI患者和NSTE-ACS患者分别占43%和57%），结果显示STEMI患者急性期再灌注治疗比例较低；有导管室的医院36%的患者接受了再灌注治疗（12小时内），无导管室的医院为31%；直接PCI的比例仅分别为16.3%和6.6%。根据GRACE积分进行分层后发现患者接受介入检查和介入干预的程度与危险评分成反比，高危、中危和低危的患者接受介入治疗的比例分别为27.5%、44.5%和44.4%；STEMI最终接受介入治疗的比例为52.7%。在抗血小板药物中，阿司匹林使用率超过95%，氯吡格雷使用率分别是：三级医院63%，二级医院36.5%。
通过上述研究结果，我们发现临床实践与指南之间仍存在较大差距：大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者（其中很多是高危患者）；受多因素影响，并非所有患者均接受了指南推荐的最佳治疗策略；对高危STEMI患者尽管血运重建治疗优于保守治疗，但由于各种原因，很大部分的该类患者并未行血运重建，更为遗憾的是药物治疗也不充分。
遵循指南进行治疗将显著降低患者死亡率。一项关于对指南推荐治疗方案依从性与临床后果的研究——CRUSADE（美国）研究结果显示：遵循治疗指南可直接改善住院期间的临床结果；对指南的遵循率每增加10%，死亡率可相应下降11%。
循证医学研究在不断加深，治疗指南也在不断更新与完善，医务工作者亦亟需加强遵循指南进行临床实践的意识，同时结合病人的具体实际情况，才能使疗效得以真正的改善，使患者真正获益！
