摘要
目的 探讨下肢动脉硬化闭塞症杂交（hybrid）手术治疗的适应症选择、手术方法及疗效分析。
方法 回顾性的分析我院2005年至2008年来血管杂交手术治疗20例下肢动脉硬化闭塞症的资料。根据病人介入探查情况行杂交手术治疗治疗。
结果 近期有效率95%。治疗后平均踝/肱比值（ABI）提高0.56，足背或胫后动脉搏动着8条，占40%。
结论 下肢动脉硬化闭塞症血管杂交手术治疗是一种有效的治疗手段，对于复杂的动脉硬化闭塞症病人。较单一的手术或腔内治疗，具有优势互补、减少创伤、安全的特点，能最大程度的挽救肢体。
下肢体动脉硬化闭塞症可造成肢体缺血，产生肢体发凉、麻木、苍白，疼痛等症状，导致肢体坏疽甚至危及生命。现将我院2005年至2008年来血管杂交手术治疗20例复杂下肢动脉硬化闭塞症报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共20例。男性14例，女性6例，年龄最大83岁，最小50岁，平均65岁。其中髂动脉闭塞14例，股浅动脉闭塞12例，腘动脉闭塞3例。（8例髂动脉、股浅动脉、腘动脉闭塞同时存在2处以上闭塞）。20例病人术前均进行详细的询问病史及体格检查；通过CTA或MRA检查来进一步明确病变的情况（包括血管闭塞的部位病变的长度范围及性质）。术前下肢动脉阶段压力测定和踝/肱比测定；术前3天口服肠溶阿司匹林100mg Bid,术前6小时禁食，备好必要的导管、器材、术中用药及抢救用药。
1.2 手术方法：
1.2.1 解剖股动脉
适合于病人既有髂动脉闭塞又有股浅动脉或过动脉闭塞者；介入探查、球囊扩张：首先造影检查明确血管闭塞的的部位范围，然后用超滑导丝、Cobra导管通过闭塞段血管，选择血管相适应的球囊进行扩张（髂动脉8~10mm、股动脉6~8mm、腘动脉4~6mm）扩张后再次造影检查了解球囊扩张后血管的形态，若仍有狭窄则植入支架，造影了解支架放置情况。若支架扩张不满意，使用的球囊再次扩张。
1.2.2 远端或对侧出现动脉栓塞者，fogarty导管取栓治疗。
1.2.3 股浅动脉开口处斑块剥脱切除。
1.2.4 股浅动脉探查失败，远端流出道良好者行股-腘旁路移植术。
1.3 结果
6例解剖股动脉+球囊扩张支架成型。7例球囊扩张支架植入+动脉取栓。4例球囊扩张+股浅动脉开口处斑块剥除术。3例髂动脉支架植入+股腘旁路移植术。1例术中出现支架内血栓形成，介入溶栓成功，其余全部通畅。近期静息痛消失、皮肤温度改善者有效率95%。治疗后平均踝/肱比值（ABI）提高0.56，足背或胫后动脉搏动着8条，占40%。无严重并发症。
2 讨论
2.1 杂交手术的适应症选择
2.1.1 多段动脉闭塞病人身体状况差不能耐受开腹部手术。
2.1.2 闭塞的血管远端大量继发血栓者。
2.1.3 髂动脉及股浅动脉均有闭塞对侧血管条件不好者，穿刺困难。
2.1.4 处理介入手术并发症，斑块或血栓脱落造成的远端栓塞。
2.2 杂交手术的优点
复杂的下肢动脉硬化闭塞症，多段闭塞病人身体状况差不能耐受腹部手术。如髂动脉及股浅动脉闭塞者，传统的手术是要行髂-股-腘血管旁路移植术，而这种病人在现有的技术下完全可能通过解剖股动脉+介入治疗。髂动脉开通+股腘旁路移植术或股浅动脉内膜剥除术解决问题。
2.3 杂交手术方式的不确定性
杂交手术多应用于复杂的动脉硬化闭塞症的治疗中，虽然术前对病情有一些估计，制定手术方案。而对于闭塞血管的腔内治疗是带有探查性质的，当介入探查失败，往往需要改变原定的方案，手术探查行内膜剥除或动脉旁路移植术重建远端供血。如本组20例病人7例解剖股动脉+球囊扩张支架成型。6例球囊扩张支架植入+动脉取栓。4例球囊扩张+股浅动脉开口处斑块剥除术。3例髂动脉支架植入+股腘旁路移植术。其手术的治疗原则：以改善远端肢体血供为宗旨。介入探查为首选治疗，根据探查情况决定，选择手术的方式、方法、创伤应该以介入优先，先易后难，先小后大。
2.4 动脉硬化闭塞症血管腔内血栓或治疗后动脉栓塞问题
在动脉硬化长段闭塞的病变往往斑块造成的闭塞很局限并存有血栓。这种病例应在球囊扩张后行动脉取栓后再行支架植入，以避免血栓被支架切割造成远端血栓或激活凝血系统造成支架内急性血栓形成[1]。本组1例出现支架内急性血栓与此有关。介入治疗后常规动脉造影不但要了解支架形态还要了解远端及对侧血管是否有的动脉栓塞。本组病例中1例出现对侧髂外动脉栓塞，4例出现远端栓塞通过Fogarty导管取出。
本组20例病人均为复杂的动脉硬化闭塞症，近期静息痛消失、皮肤温度改善者有效率95%。治疗后平均踝/肱比值（ABI）提高0.56，足背或胫后动脉搏动着8条，占40%。无严重并发症。对于复杂的动脉硬化闭塞症病人，同时行外科手术及血管腔内治疗较单一的手术或腔内治疗能取得更好的效果[2，3]。具有优势互补、减少创伤、安全的特点，能最大程度的挽救肢体。
参考文献
[1] 陈忠.动脉硬化闭塞症下肢缺血治疗方案选择[J]临床外科杂志2008.16（11）：296-298
[2]Slovut DP, Demaioribus CA. Hybrid revascularization using Silverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb salvage.Ann Vasc surg.2007,21:796-800.
[3] Leon LR Jr,Mills JL,Psalms SB.A novel Hybrid approach to the treatment of common iliac aneurysms: antegrade endovascular hypogastric stentgrafting and femorofemoral bypass grafting. J Vasc Surg.2007,45:1244-1248
