缺血性脑血管病在脑血管病中占有很大比例。在我国每年新发生的250万脑血管病患者中，大约有75%以上为缺血性脑血管病。目前对于缺血性脑血管病的急性期治疗有抗血小板聚集、药物溶栓、机械辅助溶栓等方面。在这些治疗方法中，介入技术发挥着重要作用。另外，脑血管动脉支架置入术作为预防和治疗脑血管病的一个重要方法，也已经在临床广泛开展。随着血管内导管技术的不断发展和介入器材的不断改进，血管内介入技术在脑血管病中的应用还将不断扩展。本文对介入技术在缺血性脑血管病中的应用现状及其这一技术在未来的发展方向，作了简要回顾和展望。
一、 动脉介入溶栓
药物溶栓首先是通过静脉溶栓实现的。常用的药物有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。一般认为，静脉溶栓在脑梗死发生3小时内具有一定疗效，但使用尿激酶等药物进行静脉溶栓使颅内出血的发生率较传统治疗方法增加了10倍以上。而且静脉溶栓在大血管如颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等闭塞引起的脑梗死效果较差。为了改善这种状况，上个世纪80年代初发展了以血管内导管技术为支持的动脉选择性溶栓。1983年Zeumer等首先报道了动脉内直接溶栓。1999年动脉溶栓的第一个随机对照研究PROACT II试验完成，结果表明，在脑梗死发生后3小时内实施动脉溶栓可以有效减轻神经功能缺损，而不明显增加颅内出血的可能性。之后动脉溶栓得以迅速发展。动脉内介入溶栓较静脉溶栓或其他治疗方法具有一定优势。首先通过溶栓前的血管造影，可以直接发现闭塞血管的位置和程度，评价侧枝循环的状况；其次在血栓形成部位直接给药，能显著降低溶栓药物的用量，减少因溶栓药物引起的继发性出血；另外可以实施机械溶栓，提高闭塞血管的再通率，并可同期实施血管成形术，减除血管狭窄，减少再闭塞或复发。但介入溶栓同样存在不可忽视的缺陷，它需要昂贵的设备、复杂的技术和相对较高的费用。血管内操作本身存在一定的并发症（例如脑栓塞、颅内出血、血管损伤等）。另外，动脉插管造影和溶栓需要较长时间，在一定程度上会延误治疗时机，因此临床应用必须准确把握治疗时机，严格控制适应症，针对患者的具体情况开展。
缺血半暗带理论是实施动脉溶栓的依据。研究表明,脑组织仅能耐受5到10分钟的完全缺血。由于侧枝循环的存在,局灶性脑梗死周围存在着部分受损的神经细胞。当缺血区组织及时恢复供血后，这部分神经细胞可恢复正常。因此，尽快恢复缺血组织的血供，抢救半暗带内濒死神经细胞是缺血性脑血管病急性期救治的关键。目前还不清楚脑组织能够耐受缺血的最长时间。一般认为6小时恢复灌注是缺血神经细胞恢复功能的时间窗。超过这一时间不仅溶栓效果明显下降，还会加重脑组织缺血后的再灌注损伤。因此动脉内溶栓治疗，越早越好。超早期的动脉溶栓治疗一方面可更多挽救缺血半暗带内的濒死神经元，减少梗死范围；另一方面可降低与溶栓有关的颅内出血的发生率。前循环内的动脉溶栓目前的证据支持在3小时内进行动脉溶栓，3小时到6小时之间的动脉溶栓效果目前尚不确定。后循环的溶栓可以放宽到6小时以内，能在3小时内实施效果更为理想。如果发病超过6小时，溶栓后缺血区血流再灌注导致出血转化和脑水肿加重的危险增加，特别是豆纹动脉等终末支闭塞6小时以上，溶栓后更增加脑出血的危险。而单纯颈内动脉近段闭塞，Willis环代偿良好时，是否需要采取动脉溶栓治疗目前尚无定论。
二、颅外动脉狭窄的介入治疗
研究表明，动脉粥样硬化与脑血管病尤其是脑梗死的发生有密切关系。动脉粥样硬化引发脑梗死的机制包括动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管栓塞，内膜损害后脂质或血液有形物质在管腔内沉积导致血管狭窄，引起局部脑组织低灌注损伤。目前动脉粥样硬化性狭窄常用的治疗方法有药物治疗，手术治疗和血管内介入治疗。其中，手术治疗包括动脉内膜剥脱术、颅内外血管搭桥术等。血管内介入治疗包括动脉血管成形和支架置入术、血管内膜旋切术、激光或机械辅助的血管再通术等。在外科手术治疗颈动脉粥样硬化的方法中，动脉内膜剥脱术操作相对简单，疗效已经为50年的临床实践和多项多中心随机双盲对照研究所验证。在西方发达国家已广泛开展。但在中国，由于各种原因，内膜剥脱术的开展还非常有限。远远满足不了广大脑血管病患者的需求。
随着血管内导管技术的发展，将介入技术应用于脑血管病的预防和治疗成为临床研究的一个热点。其中，颈动脉狭窄动脉成形和支架置入术的有效性和安全性已经为大样本多中心随机双盲对照研究所证实（循证医学I级证据）。SAPPHIRE（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy）的研究结果表明，在内膜剥脱术高危人群，动脉支架置入术与内膜剥脱术短期（30天）降低死亡率和缺血性心脑血管事件发生率的作用相当；而远期（一年）效果优于内膜剥脱术。由于手术入路的限制，内膜剥脱术仅限于颈动脉病变。而血管成形和支架置入术不仅可在内膜剥脱手术难以达到的锁骨下动脉、无名动脉和椎基底动脉系统实施, 还可以在颅内动脉甚至大脑中动脉、大脑后动脉等次级血管实施。因此在预防和治疗缺血性脑血管病方面，血管内支架置入术有更为广阔的应用前景。
在内膜剥脱术低危的颈内动脉狭窄患者中实施血管成形和支架置入术是否可行目前仍然没有定论。最近，有四项评估颈动脉颅外段支架置入术安全性和效果的大样本多中心研究发表了研究结果。由商业公司资助的ARCHeR研究和BEACH研究是两项非随机化的注册研究。其入组的患者为症状性和非症状性内膜剥脱术高危患者。BEACH的研究结果表明，症状性颈动脉狭窄患者30天内死亡和中风的总体发生率为6.9%，非症状性颈动脉狭窄患者30天内死亡和中风的总体发生率为5.8%。 ARCHeR研究报告了支架置入术患者一年的严重不良事件（死亡、严重中风和心肌梗死）发生率为9.6%。最近在欧洲完成的EVA-3S研究和SPACE研究都是比较颈动脉支架置入术和内膜剥脱术效果的多中心随机对照研究。其中，EVA-3S研究因为在中期分析中发现实施颈内动脉支架置入术的患者其严重不良事件的发生率（9.6%）明显高于实施内膜剥脱术的患者（3.9%），这一试验处于人道方面的考虑而提前终止。SPACE的研究结果表明，实施支架置入术和内膜剥脱术的患者起30天内的严重不良事件的发生率分别为6.8%和6.3%，两者相比较没有明显差异。另外一项由美国国立卫生院资助的CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial）研究目前仍然在进行之中。因此，有关支架置入术和内膜剥脱术效果的优劣，目前还不能下结论。
三、颅内动脉狭窄的介入治疗
颅内动脉狭窄是引起缺血性卒中的一个重要原因。大样本流行病学调查表明，约10%-29%的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的。在美国，估计每年因为颅内动脉粥样硬化发生缺血性卒中的患者超过40,000例。在黑人和黄种人中，颅内动脉粥样硬化发生的比例更高。Marzewski等报道，在平均随访3.9年内，颈内动脉颅内段狭窄患者脑缺血事件发生率为27.3%，其中卒中发生率为15.2%，短暂性脑缺血发作（TIA）发生率为12.1%。与颅外段颈内动脉狭窄的患者相比，颅内动脉狭窄者更容易引起缺血性卒中，发生卒中后患者的死亡率也较高。另外，颅内狭窄病灶较少出现预警症状，多数患者不出现TIA而直接发生完全性卒中，引起严重神经功能缺失。尤其是位于远端的血管，侧枝循环少而不完全，卒中发生率更高。如大脑中动脉及基底动脉的狭窄可能比颅内颈动脉及椎动脉远端的狭窄产生更为严重的后果，而颈内动脉的闭塞仅有60%的患者产生卒中症状。因此，颅内动脉狭窄尤其值得重视，需要更为积极有效的治疗措施。
随着血管内介入治疗不断发展，20世纪80年代初有研究者开始尝试应用介入技术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄。但早期的研究并不顺利，因为当时导管和支架因材料等原因不能通过颅内动脉弯曲部位，尤其是颈内动脉的虹吸段。直到近年来通过对球囊导管和支架的不断改进，使导管和支架的柔顺性和压缩率不断提高，经皮腔内血管成形术和支架置入术用于治疗颅内动脉狭窄病例逐渐增多，越来越引起人们的重视。1999年，Mori等报道了第一例椎基底动脉支架置入的成功病例。2000年Gomez等首次报道了大脑中动脉支架置入的病例。在血管内治疗方面，侧重于颅内外血管狭窄的支架治疗。在最近的AHA中风大会上，来自美国的多中心研究小组报道了使用最新的颅内支架Gateway-Wingspan系统治疗颅内动脉狭窄的效果。在为期9个月的观察期内，他们共对78例患者的82处狭窄血管进行了治疗。病变血管分布于颈内动脉颅内段（32处）、椎动脉（14处）、基底动脉（14处）和大脑中动脉（22例）。其中81处血管支架治疗均一次释放成功。还有一处血管狭窄因近端血管严重扭曲，支架无法到达狭窄处，仅实施了球囊扩张，但数天后再次尝试也成功释放了支架。经过Gateway球囊扩张，治疗血管的总体狭窄率（%）由治疗前的74.6±13.9下降到43.8±18.1，经过支架置入，治疗血管的总体狭窄率（%）进一步下降为27.2±16.7。在38例完成3-6个月观察的患者中，仅有2例患者发生了同侧脑梗死。上述研究都仅限于病例报道和单中心研究，目前还没有颅内支架置入术的大样本随机对照研究来明确其疗效和安全性。
四、器械辅助溶栓
最近，由美国加州大学等多个医疗中心共同开展的MERCI研究(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) 是一项评估机械取栓技术在治疗急性颈内动脉闭塞性脑梗死的安全性和有效性的研究。加州大学旧金山分校对80例患者采用这种方法进行了治疗。其中有63%的闭塞血管得以再通。其中再通的患者90天预后和神经功能评分明显好于未再通的患者。血管再通患者和未再通患者比较颅内出血的发生率没有明显差异。研究者认为这种机械取栓技术是一种治疗颈内动脉急性闭塞性脑梗死的有效方法。在本次大会上，共有4个研究小组从不同角度报道了MERCI研究的进展情况。其中，加州大学洛山矶分校的Kim等人报道了MERCI取栓后24小时内，某些患者的神经系统症状发生戏剧性好转。在其所观察的219例患者中，有62例（28%）患者的症状发生了戏剧性的好转（NIHSS评分降低8分以上，或NIHSS评分降为0）。而在血管未再通的75例患者中，仅有5例（7%）发生了戏剧性好转。器械溶栓目前也处于研究初期，其效果也有待进一步的大样本随机对照研究来确定。
应该明确的是，脑血管病是具有多种发病危险因素的一大类疾病，不同患者往往具有不同的病因、病理和临床特点。因此，脑血管病的预防和治疗是一个长期而复杂的过程。血管内介入治疗只是诸多综合防治措施中的一个干预措施。因此介入治疗不可能达到防治脑血管病的终极目的。要达到理想的预防治疗效果，还有赖于神经科和其他相关专业的医生针对每一患者的具体情况，发现并控制相关危险因素，制定针对性的长期综合防治方案。国际上脑血管病的介入技术正处在高速发展阶段。而我国的脑血管病介入治疗目前尚处在初期阶段，有许多理论问题和技术问题都需要解决。由于文化背景、生活条件和医疗水平的差异，我们不能照搬西方国家的技术和经验。因此脑血管病介入技术在我国的发展有赖于跨学科、跨区域的协同研究。
