重症胰腺炎并发肠外瘘患者的护理体会

作者:陈永佩，普雪琼 出处:创新医学网

摘要:通过对重症胰腺炎(SPA)并发肠外瘘患者的护理，探讨对该并发症的护理方法及对策。方法 遵照近年来肠外瘘的治疗对策是争取肠外瘘自行愈合的原则，对11例SAP并发肠外瘘患者采取以下护理措施：(1)充分的引流护理；(2)加强瘘口的护理；(3)全身营养支持的护理；(4)体贴关怀的心理护理。结果 11例SAP并发肠外瘘患者9例自行痊愈，1例放弃对疾病的治疗，1例因发生多次反复出血后，全身营养不良，多器官功能衰竭(MODS)死亡

　重症胰腺炎(SAP)仍然是当今腹部外科急腹症中较为棘手的一种疾病，它的危害不完全在于胰腺本身，而是由它所导致的全身炎症反应综合症所带来的诸多全身性改变，特别是中晚期不断出现的各种并发症，严重影响了疾病的转归。肠外瘘是SAP术后常见的并发症，发生率为4％～42％［１，２］。肠外瘘得不到及时有效的控制，病人的内稳态将发生重大改变。近年来肠外瘘的治疗对策是争取肠外瘘自行愈合［３］，因此，有效护理是治愈肠外瘘致关重要的环节。现将11例并发肠外瘘的护理体会介绍如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　11例肠外瘘患者，男性6例，女性5例，年龄28～76岁，平均46岁，均为手术后患者，发生时间在术后6～21天，肠内容物均从引流管和管周溢出。单个瘘7例，多发瘘4例，总瘘口为17处，高位瘘1例，胃空肠瘘各1例，低位瘘14个(结肠瘘)。高流量瘘3个，低流量瘘14个(24小时流出物＞500ml为高流量瘘，24小时流出物＜500ml为低流量瘘)。17个瘘均为管状瘘。

　　1.2 SAP并发肠外瘘的原因分析

　　肠外瘘是SAP术后常见的并发症，这种潜在的致命性并发症发生的原因主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁，病理性原因主要是局部组织水肿，炎症侵犯；胰腺坏死，大量富有消化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对消化道产生消化作用，肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏死；医源性因素主要是手术损伤肠浆膜层和术后腹腔灌流引流、导管机械性压迫造成；术后更换敷料损伤肠壁；早期手术探查胆道，切开时形成的对穿伤；腹腔冲洗时使用了较大的负压，使本来就有炎症的肠管受损。胰头部坏死及胆道切开探查后多导致十二指肠外瘘，腹腔内液体积聚，引流不畅及冲洗压力不当多造成结肠瘘，炎症较重，肠功能尚未恢复，进食过早，可导致空肠外瘘。

　　2  护理措施

　　2.1  充分的引流

　　SAP患者手术后多放置多条多套管冲洗引流管，最初肠外瘘表现为从引流口处流出较稀薄的肠内容物，浸湿敷料，继而便有肠内食物(如进食的果汁，藕粉汤等)流出，此时，护士应仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告医生给予确诊。在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填，一旦肠外瘘诊断成立，瘘口处的冲洗管应停止冲液，加强其它引流管的冲洗，并将引流瘘口适当扩大，同时应在瘘口周围加用低压吸引保持局部敷料干燥清洁，待日后，瘘道形成牢固(常为数周)，瘘口自行缩小。如患者感腹部不适或腹痛，部分肠梗阻表现，发热，应作B超检查以了解有无脓腔形成，如有脓腔存在，再次扩大引流口，使内容物得到充分引流。

　　2.2 加强瘘口护理

　　肠外瘘的临床表现是瘘口处肠内容物的外流，肠内容物因其含多种的酸碱成份，是一种腐蚀性较强的物质，因此，肠外瘘瘘口的护理就成了治疗的一个重点。在进行充分引流的同时，需经常观察负压引流是否通畅有效，外漏所侵犯的皮肤需常用温水洗净，局部给鱼甘油软膏涂擦，病人的全身情况得到改善，局部瘘口逐渐缩小，引流量减少之后，可去除负压引流，我们对引流物少的瘘口采取勤换敷料，对流量较多的瘘口采用一次性肠瘘袋，每天更换一次或多次，更换时用温开水擦洗瘘口周围皮肤，再给予松节油涂擦(加强皮肤的坚韧度)后将一次性肠瘘袋底部粘予瘘口周围，流出物被储于肠瘘袋内，定时观察流出物的质和量，并注意局部皮肤的清洗护理。

　　2.3 营养支持护理
 
　　由于SAP患者能量消耗高于正常人水平的20％～50％［４］，肠外瘘的发生使消耗更加增大，营养支持是SAP并发肠外瘘必不可少的措施之一，一般采用从肠外营养逐渐向肠内营养过度［５，６］。本组患者，在发生肠外瘘时，基本已开始进少量流食，但由于肠外瘘的发生，又转为肠外营养，并使用生长抑素，减少肠液分泌，促进能量合成，加速瘘口愈合。

　　2.3.1  肠外营养

　　肠外营养护理中应注意，一是尽量减轻病人痛苦，采用中心静脉置管输液。护理中应做到(1)导管置入严格掌握置管技巧，找准适当部位进行置管；(2)防止导管并发症，如空气栓塞，导管移位，血胸、液胸、导管感染，须严把TPN配液关、开管封管的无菌操作；二是严格执行医生的药物配方单，定时监测药物的临床效应同时包括氮平衡，防止代谢性并发症的发生。

　　2.3.2 肠内营养

　　当患者肠功能逐渐恢复，腹腔内脓腔消失，肠内容物流量逐渐减少的情况下，即可考虑肠内营养。给予肠内营养的方法有二：(1)经空肠造瘘口匀速给予；(2)在X光协助下，使用带有导丝的胃管置入空肠30cm处，将导丝拔出，滴注各种营养液，原则是浓度由低到高，总量逐渐增加。进食初期，先给予稀米汤，待肠道功能适应后，再按每天预计热卡给予各种要素饮食。否则患者可能会出现“倾倒综合症”，造成一些电解质紊乱的并发症。

　　2.4 心理护理

　　由于SAP疾病的严重性，病人常在痛苦中艰熬，一旦并发肠外瘘，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。此时，护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用我们的实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。

　　3  体 会

　　3.1  通过对SAP并发肠外瘘的护理，我们认为它不同一般的肠瘘病人的护理，因SAP是一种全身性疾病，可出现多种并发症并存的局面，如呼吸困难甚至出现呼吸窘迫综合征，胃肠道、腹腔内出血，给护理工作造成极大困难。因此，十分强调对病情的密切观察及护理也就是“个体化护理”的具体体现。

　　3.2  SAP并发肠外瘘病人的禁食与进食时机的把握至关重要。怕瘘而不敢进食，严重的制约着患者的康复，临床上我们采取一旦肠道功能恢复，全身情况稳定，腹部症状明显改善，就可积极鼓励病人“边漏边吃”，“宁漏8口，求保2口”，这在结肠瘘中有更为重要的意义，不厌其烦的根据病人的病情制定、修改食谱，鼓励患者进食，制定食谱时多依赖患者病前口味为主，收到了明显效果。

　　3.3  SAP并发肠外瘘患者护理难度大，又脏、又臭，在护理过程中我们强调了用深厚的同情心和爱心去做好每一项操作，得到了病人的信任与配合，为病人营造了良好的治疗氛围，为治疗起到了很多的作用。

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