胃癌是源自胃粘膜上皮的恶性肿瘤，其发病率在消化道肿瘤中占第一位，以手术为主的综合治疗是目前主要的治疗方法【1】。随着对危重患者病理生理及代谢异常改变的深入研究，更多的医护人员认识到胃癌术后早期肠内营养支持是患者在这一阶段补充营养的最优手段。2010年1月至2010年12月，我科对 125例胃癌根治术患者采用鼻肠营养管,术后早期为其提供营养支持治疗，能够满足胃癌患者术后营养的需要,胃肠道功能恢复较快，效果较好，现报告如下。

1    临床资料

   本组125例，男77例，女48例。年龄28~73岁 ，平均51岁。纳入研究的对象排除合并有高血压、心脏病、糖尿病等疾病。所有病人均行手术治疗，愿意全程配合研究，并符合医学伦理学的规定。

2  制定肠内营养护理流程

2.1   置管前评估：评估患者的年龄、病情、身高、置管条件，选择型号适宜，柔软易弯曲，对胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道末端圆滑的肠内营养管。

2.2   置管前健康指导：置管前向患者讲解置管的重要性，置管可能引起的呕吐、呛咳等不适，及置管过程中的配合要点(吞咽动作、呕吐反射时深呼吸)。使患者积极主动配合，从而减轻患者的痛苦，提高插管成功率。

2.3  置管过程：将选择好的鼻胃管和胃管绑在一起,术前插入胃内,置管动作宜轻柔。证实鼻胃管在胃内后妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。术中将其和胃管分离,重建消化道后使之通过吻合口进入远端小肠，尾端距吻合口25~30 cm。

2.4  输注过程：由医师肠根据病人各自的实际病情制定肠内营养支持方案。开始肠内营养时经营养管缓慢泵入糖盐水共500 ml,10-20ml/小时。术后第1天开始通过营养泵以50 ml/h速度匀速滴注营养液，连续应用3 d，第4天开始增加到80 ml/h，直至经口进食。

3  结果  本组125例患者，均未应用静脉营养支持，术后肠内营养应用成功, 112例较好耐受，11例出现腹胀，5例出现腹泻，按照肠内营养护理流程处理后，均获得成功，没有出现吻合口瘘、感染等并发症。

4  讨论 

4.1改善术后的营养状况和患者的免疫功能。恶性肿瘤患者常伴有营养不良及免疫功能低下，而手术创伤更易使机体产生炎症反应及免疫功能受损，从而导致手术并发症增加。胃癌患者术前由于消化道受损，往往伴有不同程度的营养不良，水电解质紊乱，术后由于禁食、持续胃肠减压，更易引起电解质的丢失及营养缺乏[ 2 ]。研究已证实对术后患者行营养支持的有效性 ,而且肠内营养 ( EN)优于肠外营养 ( PN)[ 3 ]。

4.2  鼻肠管的安全管理：

4.2.1  合理选用鼻肠管：选用复尔凯10-14#鼻肠管，聚氨酯材料，质地较软、刺激性小、耐腐蚀、柔韧度好，易于插入。

4.2.2  妥善固定：置入鼻饲管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及固定不牢等原因，鼻饲管位置可能发生改变甚至脱出，故应妥善固定，采用3M透气宽胶带或真丝胶带加工程线捆绑并双耳悬挂双重固定，确保导管不移位不脱出，并严格交接班，每班监测营养管长度。注意将鼻肠管和胃管分开固定，每隔24h换一个方向固定，防止压迫鼻粘膜。

4.2.3  管道护理：滴注过程中，采用“袋鼠”营养泵，该泵可设置冲洗间隔时间和冲洗量，每间隔3～6h用50mL温水自动冲洗管道1次，每日更换泵管，保持管道畅通，减少了注射器反复冲洗造成的污染。

4.2.4  心理护理：由于管饲时间长，且多为24h持续进行，绝大多数患者对术中放置鼻肠管进行肠内营养治疗有畏惧心理，有的甚至拒绝应用。针对患者的这种心态，经常与患者沟通鼓励患者，术前、术后向患者及家属说明留置肠内营养管的重要性和必要性，告知患者配合要点，让患者在心理上接受肠内营养支持治疗，树立恢复健康的信心，使其积极主动配合治疗和护理，防止因不适而自行拔出导管。

4.2.5营养液输注管理：

4.2.5.1营养液的输注应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到快，输注量由少到多。开始时速率一般为25～50mL/h.以后每12～24h增加25mL，最大速率为125mL/h，在5～7d内逐渐达到全量。第1天输液时，患者若无反应，第2天速度可加倍，根据患者的耐受情况逐渐加量。患者应取半卧位或坐位，鼓励患者床上活动。

4.2.5.2保持调配容器的清洁、无菌。同时要按静脉输液标准，严格执行无菌操作，输注管每24h必须更换。

4.2.5.3避免营养管阻塞：于输注营养液前、后连续管饲过程中每间隔3-6h或特殊用药前后，都应用30℃温开水50ml冲洗。浓度高粘稠的肠内营养液使用前应充分摇匀，必要时遵医嘱可加少量无菌水稀释。避免使用加热棒加热，会导致输注管局部过热，引起蛋白质凝固堵塞管道。

4.2.5.4温度应保持在38℃左右，可在输注管近端自管外用温度70-80度热水袋（大小10*15cm）缠绕2圈，均匀加热营养液，外面包裹干毛巾严防烫伤。

4.2.6  并发症的预防：

4.2.6.1注意定时观察鼻腔黏膜的完整性，每天清洁鼻腔、口腔，并滴石蜡油润滑鼻腔。坚持做好病人的口腔护理，病情重、 活动完全受限者，予以口腔护理，每日 2～3次。病情平稳、 局部活动受限者，指导病人进行刷牙、 漱口、 含漱等各种清洁口腔的方法。口唇干裂者，涂石蜡油保护。 长期留置胃管的患者，液体石蜡的充分润滑，可减轻胃管对局部黏膜的压迫粘连，避免溃疡等并发症[4]。

4.2.6.2腹胀、腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生可能与营养液浓度、输液速度、温度成分有关。输注肠内营养液时应密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐，了解腹胀、腹痛的程度及持续时间。观察记录呕吐物及胃管抽吸出胃液的内容、颜色，判断有无返流、潴留。准确记录排气、排便的时间及大便的颜色、性质和量。腹泻时应进行大便培养，选用含膳食纤维的肠内营养制剂，能全力内含丰富的大豆多糖纤维，经临床验证能有效控制腹泻和便秘。还可使用益生菌活菌酸奶制剂，研究证明益生菌可产生多种具有生物活性可抑制病原菌繁殖的物质，起到降低肠道PH值，促进肠道屏蔽功能，抑制腐败菌繁殖，从而减少由于细菌感染导致胃肠道功能紊乱引起的腹泻[5]。

参考文献

1   王吉甫．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2002：366—397．

2 　朱丽仙. 31例胃癌术后早期肠内营养支持的护理. 护理实践与研究, 2008, 5 (10) : 322 33.

3　黄世英,王楚华,李桂宝. 45例食管癌患者术后早期应用空肠内管饲护理. 中华护理杂志, 2007, 42 (9) : 783.

4]   朱安琼. 长期留置胃管患者护理方法的探讨[J]. 四川医学， 2006， 27（4）： 432.

5  方景泉，迟涛，李慕杨. 功能性菌种及其健康益处[J]中国乳品工业，2008，36(6),48-50