ICU精神障碍的常见原因及护理对策

    ICU精神障碍是指在ICU存在及发生的意识、情感及行为异常。包括通常所说的ICU综合征、ICU谵妄、术后急性精神障碍等。精神障碍的出现，即可能是疾病本身的临床表现，也可能是疾病发展变化的先兆征状，同时可导致延迟康复，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数的延长和治疗费用的增加[1]。为预防及减少ICU精神障碍的发生，故对其原因进行探讨并提出护理对策。

    1 ICU精神障碍的常见原因

    1.1  脑器质性精神障碍[2]  见于颅内感染、颅脑外伤、各种类型的脑血管疾病、颅内肿瘤、癫痫、脑变性病、艾滋病等。

    1.2  躯体疾病伴发的精神障碍[2]  严重的全身感染、心脏疾病、肺源性脑病、肝性脑病、尿毒症、透析性脑病、内分泌疾病、电解质及体液紊乱、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等。

    1.3  中毒所致精神障碍[2]  药源性和酒精性精神障碍、CO中毒性、农药中毒性、重金属中毒性精神障碍等。

    1.4  术中及术后因素   术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度换气、PaCO2分压过低、低温体外循环；以及术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良等[1]。

    1.5  ICU特殊的治疗环境  （1）仪器设备多：监护仪对病人心理的影响可引起恐惧焦虑感、卧位不适感、拥挤压力感和视觉刺激感[3]，同时限制了病人的活动，增加了病人的不适，影响了病人的休息和睡眠。（2）噪音大：ICU内的噪音水平白天为50～75dB，夜间为45～55dB。Hitton指出每天至少有6h噪音水平超过60dB，并间断（平均每9min）发生有>70dB的噪音[4]。噪音超过60dB，就会导致病人烦躁不安，刺激病人的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使病人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转[3] 。(3)危重及抢救病人多，特殊治疗及护理多。(4)通宵照明，缺乏时间感和昼夜的节律感。（5）限制探视无陪护，限制活动及使用约束，环境陌生，缺乏沟通及交流等。（6）睡眠剥夺：实验证明，睡眠剥夺2－5d后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉、谵妄等精神症状[5]。

    1.6  手术前后强烈的心理应激反应[6]  包括突然发病、病情危重、意外事故、手术及意外带来的躯体损伤或剧烈疼痛，以及对疾病、手术、麻醉的认识及心理准备不足等。

    1.7  个体因素  （1）年龄：老年患者生理机能减退，尤其是肾上腺皮质功能低下，使患者对原发病和手术打击的应激反应能力下降，可能出现脑细胞能量代谢障碍，高血糖对神经细胞有直接的损伤作用，而精神障碍也可以引起高血糖症[7]。（2）发病前的认知水平[8]及依赖性、强迫性和自爱欲品格[9]。

    2  护理对策

    2.1  密切观察病情变化，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极配合治疗原发疾病，预防心脑血管并发征，掌握呼吸机的应用指针，控制术后感染及低血压，维持水电解质酸碱平衡，补充营养[1]。

    2.2  加强护患沟通，建立良好的护患关系 

    2.2.1  做好入ICU前访视工作：访问目的是为了搜集资料，给病人提供相应的身心护理[10]。向病人介绍ICU的环境、陪护制度、将采取的护理措施、管道及仪器的使用目的，使患者有一定的心理准备，减轻忧虑和不安[11]。

    2.2.2  对ICU病人，无论其意识状态如何，在进行任何护理操作时都应亲切的称呼病人并给予相应的解释和安慰。根据Sisson的研究，听觉是昏迷患者最后丧失的感觉。语言交流是护理过程的一个重要部分，这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁，并从情感上激发患者[12]。

    2.2.3  正确的运用移情技巧，帮助病人了解有关健康和疾病的科学知识，了解自己的操作意义、工作步骤、安全与否、疼痛轻重等，不但能免除病人的担心不安，还能得到病人的充分配合[13]。

    2.2.4  满足病人的需求：（1）被了解、被尊重、被接纳的需要；（2）获得信息的需要；（3）获得安全感和早日康复的心理需要；（4）适当的活动的需要[14]。

    2.3  改善ICU的环境，减少不良刺激

    2.3.1  增加单间的设置或根据病情分室安排病人，以减少大病房多种治疗抢救造成的相互干扰。

    2.3.2  简化病房的设施，抢救及监护仪尽量放在不显眼的地方，保持病室清洁、舒适、温湿度适宜。夜间如非必须应降低病房的照明度，减少监护仪及呼吸机的噪音。Noble提示来自设备如呼吸机的噪音成为部分背景，并使病人习惯于ICU内有节奏及例行的声响[4]。来自工作人员交谈的噪音对ICU病人有着难以估计的多方面影响。Hilton发现超过骚扰水平的噪音中约有54％与病人护理无关[4]。这足以提示我们在工作中注意个人的言谈。国际噪音协会规定，日间噪音应低于45dB，夜间噪音应低于20dB[15]。

    2.3.3  适当放宽探视制度或实行弹性探视制度[16]，减轻病人的孤独感和隔离感。近年认为，ICU领域的感染多数为肠内平时无害的细菌引起的机会性感染所致，把患者关闭在一个非日常的世界中，会成为精神障碍发病的一个因素，故主张需要增加与家属及友人的见面机会[17]。

    2.4  舒适护理

    2.4.1  及时有效地镇痛：许多护士不相信患者自我报告地疼痛[18]，54％术后患者的疼痛比护士想象的严重得多'92%的病人迫切需要术后镇痛[19]。而美国疼痛协会的意见是“医生必须接受病人关于疼痛的诉求”，美国卫生保健政策和研究署（AHCPR）关于急性疼痛处理的指南是“关于疼痛（及相关的其他不适）存在及其评估的唯一可靠的指针是病人的主述”，疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定[20]。Mortimer等的研究显示，护士通报给患者的安全而有效的疼痛处理信息将增加治疗的顺应性，帮助患者使其感到疼痛得到控制，改进了临床效果，减少了焦虑，增加了满意度[18]。

    2.4.2  保持体位的舒适，适当的衬垫，按需要协助病人翻身及按摩受压部位皮肤并活动四肢，病情允许时应鼓励病人主动活动。

    2.4.3  在病人意识清楚合作的情况下尽量减少约束带的使用。对危重征患者限制活动的措施被称为“保护措施”，但在实际使用中会存在不自觉的伤害。其结果使病人产生明显的心理反应，如增加激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化[21]。对于精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗'可酌情使用药物治疗[22]。

    2.4.4  增加治疗护理的计划性，尽量减少侵袭性操作。

    2.5  心理护理及心理治疗

    2.5.1  支持性心理护理：护士应理解、同情病人，细致地观察病人的心理反应，针对性地采取心理护理措施，通过开导、解释、安慰等方法，消除病人的心理障碍，如病人情绪上有积极的反应，说明心理护理有效[23]。Johson发现，富有情感的交谈能升高颅内压，相反，无关或非个性交流可降低颅内压。因此，医护人员应尽量避免在病人床边讨论病情，否则，语言上的不慎重，不仅会给病人带来不良的刺激，还可以通过大脑皮层扰乱机体生理平衡，降低机体免疫力而加重病情，特别对昏迷病人的用语也要谨慎[24]。

    2.5.2  暗示治疗：指用言语使病人不经逻辑判断直接接受灌输给他的观念，从而消除其征状。通过积极的语言强化病人治疗的信心、减轻疼痛。积极的暗示性语言和鼓励性语言可以提高病人大脑皮层的兴奋度和整个机体的正性反应，使病人在提示和鼓励下精神振作、充满信心，有利于康复[25]。

    2.5.3音乐疗法：适宜的音乐可以使人体交感神经系统活动减少，副交感神经活动增强，从而在应激状态下使患者呼吸平稳，血压、心率稳定，有助于各种操作的顺利进行，并可通过影响内啡肽等物质的释放而达到镇静，催眠的作用[26]。

    综上所述，ICU精神障碍是由多种原因导致的，应通过多种有效的措施来预防、减少、早期发现和积极治疗，从而全面促进病人的康复。

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