预防ICU气管插管患者非计划拔管的护理体会

    1  心理护理及宣教

    对清醒患者尤其是不合作患者，应加强护患沟通，耐心讲解建立人工气道的必要性和人体正常不适反应，借助家属的力量树立患者战胜疾病的信心。因建立人工气道后无法交谈，表达自己的意愿，可将常见问题建成小册子，如“我的家属呢？”、“我欠费吗？”、“我的病情怎么样？”等，让患者借助小册子表达自己的意思，教会患者简单的手势，利于交流以了解患者的想法，满足患者的需求。在吸痰、换药、翻身等可引起的操作前，做好解释工作，取得配合。音乐疗法具有良好的心理治疗作用［3］，因此，给病情稳定、清醒的置管患者听一些曲调舒缓的音乐，以减少其恐惧、焦虑心理，减轻由置管所致的烦躁情绪。

    2  导管固定

    2.1  气管切开套管的固定  准备2条扁纱带，分别系于套管的两侧，在颈后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。每次气管切开伤口换药时检查1次。

    2.2  气管插管导管的固定

    2.2.1  经鼻气管插管的固定  剪1条长10cm×2.5cm大小的胶布，从中间剪开一部分后固定。宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。

    2.2.2  经口气管插管的固定  剪1条长约35cm、宽2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一颊部。要放置牙垫，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。

    2.2.3  胶布的更换及固定  固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿后随时更换。对于烦躁不安的患者，除胶布固定外，可加用扁纱带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。

    3  正确掌握插管深度

    根据身高、体型确定插管深度。一般成人经口插入深度22～24cm，经鼻插入深度24～28cm［4］。

    4  气囊管理

    气囊发生破裂是导管脱落的高危因素之一。首先在行插管前认真检查气囊有无破裂，插管中保护气囊防止损坏。合适充气量的方法有：（1）最小漏气技术［5］，在充气时将气体分次少量注入气囊，直到听不到呼气时气流向上冲击产生的声音为止，再抽出0.2～0.5ml气体。（2）听诊法［6］，用听诊器放在颈部、喉及气管部位，给气囊充气直到气囊周围完全不漏气，即听不到呼气时气过水音即为充气到位。若突然听到患者发出声音或看到患者两腮部肌肉颤动，应及时检查气囊是否漏气。当呼吸机反复出现低压或低通气量报警应警惕气囊是否破裂。

    5  适当有效的肢体约束

    对烦躁、不合作、意识恍惚的患者予以约束带适当做腕部约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧使皮肤发红、发紫，但要注意上肢活动度，考虑到即使躯体移动后亦不能使手触及导管，必要时胸部加一约束带固定。

    6  合理使用镇静剂

    烦躁不安、长期留置导管者可遵医嘱使用镇静剂，以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功，利于治疗［7］。

    7  呼吸机支架固定

    呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度，避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向，并留有一定的活动空间，以保证患者头颈部活动时导管不发生滑脱。

    8  常规护理活动时防滑脱

    制定有关导管护理操作的步骤流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管，操作完毕均要将气管导管及呼吸机管道固定牢靠才可离开。

    9  监测和急救

    凡有人工气道者严密监测意识及生命体征，尤其做好呼吸机和氧饱和度的监测。备好急救药品和插管导管等抢救器材。

    10  加强责任心

    医护人员的粗心、观察巡视不及时，往往是导管滑脱的一个非常重要原因，因此，护理人员要细心、密切观察ICU内机械通气患者，定时巡视病房以减少和及时发现这一险情。

    总之，ICU高技术的应用对患者产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响，不能完全分开的，非计划性拔管存在主客观因素，护理人员应高度重视其带来的严重后果，加强责任心，认真、切实做好各种预防导管滑脱的护理和观察工作，以确保患者的生命安全，提高危重症患者的护理质量。[王蔚 宋凯飞 霍馨]

    【参考文献】

    1  段摄霞,王红艳,郭秀茹,等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究.国外医学·护理学分册,1999,18（10）:457-458.

    2  宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社,2002，228.

    3  Dyer I.ICU综合征及音乐疗法.国外医学·护理学分册,1997,16（3）:103-104.

    4  蔡映云.机械通气及临床应用.上海:上海科学技术出版社,2002,174.

    5  王保国.实用呼吸机治疗学（呼吸机治疗期间护理）.北京:人民卫生出版社,1994,154.

    6  吕淑华.气道管理的护理.实用护理杂志,2001,17（2）:38-39.

    7  艾宇航,陈江辉,周艳平,等.ICU中应用异丙酚镇静的临床观察.湖南医学,1997,14（5）:283-284.

    作者单位： 213003 江苏常州，常州市第二人民医院ICU