质量管理重视文书书写

    护理文书是临床护理工作中的重要组成部分,包括体温单、医嘱单和护理记录单。护理文书的书写规范与否直接影响护理质量,因此,在护理质量管理中,必须充分重视护理文书的书写质量。

    1护理文书书写不规范的具体表现

    1.1体温单

    (1)体温单页面不整洁、刀刮、字体潦草不清、填写数据涂改多。如病人的姓名,由于书写潦草,造成几页中同一个病人的姓名、性别、年龄有差异;

    (2)绘制失真或遗漏。如呼吸次数,有的护士并没有认真地对病人的呼吸次数进行测量,而是根据脉搏来推算,其结果是不论病人的情况怎样,体温单上的次数均为18次、20次。发热病人给予物理或药物降温后,没有绘制半小时后的体温。

    (3)项目填写不全、记录不准确。如血压、过敏史、大小便、体重未及时填写,插尿管的病人填写小便次数、拔掉尿管后仍记录尿量为毫升。

    1.2医嘱单

    (1)临时医嘱有漏签字现象,不知道医嘱是否执行。

    (2)在执行药物皮试时,不能做到谁执行谁签字,而是执行医嘱的人一签到底。

    1.3护理记录单

    1.3.1词语使用不规范护理记录单漏签名或签名字迹不清,语句不通顺,书写不规范,乱缩减字。如“发惊”、“继观”、“神清”等。

    1.3.2记录不客观,主观推断如“病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不干净有关”等。

    1.3.3记录不及时不完善,关键内容漏记录如一住院病人在住院期间出现过二次短暂性的意识丧失,病程记录上有记载,而护理记录单上却没有记录;消化道出血时病人的大便情况未记录;心肌梗死病人没有交动态心电图;观察采取措施后无效果记录;吸氧后缺氧状况是否改变,呕吐物、排泄物、引流物性状的描述,记录的频度不够,不能随病情变化而及时记录,只是一味追求一级护理2天记录1次,二级护理3～4天记录1次。

    1.3.4记录不准确如一转科病人病历是9am转入,护士在医嘱执行时间上也是9am签名,而护理记录单记录的是6pm转入;还有一病人,医生病程记录“病人下肢无浮肿”,而护理记录“下肢浮肿”,医护记录不符。

    1.3.5记录缺乏真实性如提前记录,上午检查病历发现4pm的记录已经写好,甚至有些护士为了应付上级的检查,将没有实施的护理措施记录下来。

    2原因分析

    (1)护理人员少,忙于病人的治疗以及日常的工作,无暇记录。由于有些科室床位利用率高、周转快、平均住院日缩短,加上重病人多,特级、一级护理病人比例高,导致工作量明显增大,使护理人员忙于应付常规工作,没有足够的时间认真仔细地进行护理文书书写。同时护理人员素质高低不一,观察病人的能力以及书写描述水平参差不齐,不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
(2)责任心不强是造成护理记录质量下降的重要原因之一。个别护士的责任心不强,缺乏敬业精神和慎独态度,对工作不认真负责,出现漏记、错记、乱记的现象。
(3)医护配合协调不够,记录出现相互矛盾。

    3改进方法与措施

    3.1转变观念护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分,因此要认真、准确、及时、全面地完成护理文书书写。

    3.2努力学习,不断提高护士自身素质和业务水平医学科学的日新月异,护理对象的健康需求变化和复杂性以及医疗改革,对护理人员都是新的挑战,护理人员只有加强学习,不断提高自身素质和业务水平,才能应对新形式的要求。

    3.3加强对护理人员记录能力的培训

    (1)新上岗的护理人员,在上岗之前,首先由护理部进行岗前培训。(2)每季度由护理部组织全院护理人员学习相关的护理书写规范和制度,并要求护理人员严格执行。

    (3)每年组织一次护理文书书写展评,让护理人员在参观中学习他人的长处,发现书写中存在的问题,找出不规范之处,达到互相交流、取长补短、提高护理文书书写水平的目的。

    (4)每月组织检查,将检查出来的问题首先在护士长例会上反馈、进行原因分析,提出改正措施,强化正确的书写内容和格式。其次是将问题在医院质量简报中公布,奖罚分明,目的是防止类似现象再发生。

    3.4加强检查指导、督促和考核护理部、病房护士长、科室质控小组都有责任对护理记录书写进行检查和指导,及时发现问题,及时修改,在检查和指导的过程中,要坚持护理记录必须遵循客观的原则事实。严禁主观臆断,注意前后呼应,不能自相矛盾。护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程进行客观、准确、真实、全面地记录,严禁虚构和伪造。同时还要强调护理记录的及时性和完整性。

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