1 临床资料 患者张xx，男，54岁，自服农药“1605”400ml左右约10分钟后被家人发现，呼之不应，即送我院急诊科。在洗胃时，多次反复插管洗胃均不成功，经院内会诊决定剖腹洗胃。经气管插管、全麻后行剖腹洗胃术，从胃内共吸出1600ml有强烈大蒜味的白色液体及少量血性液体和白色残渣，术中用大量生理盐水反复冲洗胃及十二指肠，至吸出液体清亮无异味为止，关腹。洗胃及手术同时静滴解磷定、阿托品，并予以补液、利尿、激素、升压等治疗。术后以①急性有机磷农药中毒（重度）；②剖腹洗胃术后带气管插管转入我科。T36.8℃ P140次/分R21次/分Bp15/10Kpa，深昏迷，呼吸不规则，瞳孔0.6cm，等大等圆，光反射消失。皮肤干燥、冰冷，双肺满布湿鸣，喉头痰鸣。腹部伤口有少许渗血渗液。立即予以吸痰，中流量吸氧，行呼吸、心电、血氧饱和度监护。静滴阿托品。另建通道静滴解磷定、补液、抗感染及静脉高营养治疗。特级护理。当晚患者深昏迷，体温40℃，心率110次/分，呼吸28次/分，瞳孔0.4cm，等大等圆，双肺未闻及干湿鸣。考虑阿托品过量，减慢阿托品滴速，次日患者神志恍惚，呼吸平稳，血氧饱和度99%，拨出气管插管，氧饱和度监护无变化。入院第三日晨患者突然呼吸骤停，唇发绀，心率98次/分，立即吸痰，心肺复苏，可拉明、洛贝林iv，5分钟后自主呼吸恢复，10分钟后呼吸16次/分，吸气时三凹征明显，双肺满布湿鸣。立即行气管切开术，患者呼吸困难改善，继续维持阿托品化。住院第5日起阿托品逐渐减量。住院第6日患者神志清醒，呼吸20次/分，血氧饱和度100%，试堵管24小时后于住院第7日拨管，改特级护理为一级护理。以后阿托品逐渐减量，患者病情平稳。住院第20日患者痊愈出院。
2 护理措施
2.1 及时彻底地清除毒物 催吐、洗胃、导泻是清除胃肠内毒物的常用方法，尤其是及时彻底地洗胃，更是口服中毒抢救成功的首要措施。有文献报道有机磷农药中毒死亡病例20%与洗胃不彻底有关。本例插管洗胃失败后即行剖腹洗胃，术中彻底清除了胃及十二指肠内大量残留农药，到病房后又用温水搽浴全身，更换衣裤，防止残留在皮肤体表的农药继续吸收。早期活性炭血液灌流可进一步清除已进入血液中的毒物，本例有禁忌症未采用。
2.2 解毒剂及拮抗剂的使用 有机磷进入体内后，与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在体内蓄积，从而产生一系列中毒症状。因此应早期、足量、反复、联合使用解磷定和阿托品减少有机磷和胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶并拮抗乙酰胆碱蓄积产生的中毒症状。患者入院后即用足量解磷定静滴、持续静滴阿托品并根据病情调整滴速，病情缓解后改为间隔一定时间静注或肌注，同时注意观察有无阿托品不足或过量。
2.3 气管插管术后护理 患者带气管插管回病房后，我们即给予常规护理，从一侧管道内给氧气输入，一侧吸痰及分泌物，注意观察管道是否通畅﹑有无移位﹑套囊的充气程度，尤其在进行吸痰﹑口腔护理及变换体位等操作时，听诊双肺呼吸音是否对称，有无变化，以便及时调整套管位置，确保气管插管深度在气管分叉上。注意阿托品的用量，防止因躁动损伤气管粘膜，造成喉头水肿﹑插管滑脱或移位。患者呼吸好转准备拔管前，先吸净气管内及喉部分泌物，拔管后将患者头转向一侧，吸净口腔内分泌物，并持续吸氧，同时严密观察的节律、速率、深浅等。监测血氧饱和度、血气分析。
2.4 及时发现呼吸衰竭，维持呼吸功能 有机磷农药中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制所致，故维持呼吸功能极为重要。必须严密观察病情，及时发现呼吸衰竭，及时抢救。本例出现周围性呼吸衰竭行气管切开后，我们制定了周密的护理计划，严格做好以下工作：
2.4.1 气管切开术后护理 尤其是勤翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。
患者用阿托品后，腺体分泌减少，加之水分经呼吸道蒸发，使气道分泌物粘稠不易吸出，我们以生理盐水为湿化液，气管内滴入2ml/15分钟，每日三次超声雾化吸入，每次15~20分钟，同时保持套管口敷料湿化，以0.9%NS500ml+Gm16万单位用注射器随干随推洒，即做好翻（翻身）、拍（拍背）、喷（湿化）、滴（滴药）、吸（吸痰）。每日2次更换内套管，防止分泌物结痂，阻塞气道造成窒息。注意套官外脱造成的呼吸困难以及出血、皮下气肿、气胸、感染、气管食管瘘等并发症发生。
2.4.2 严格无菌操作，每日2次室内空气消毒，用食醋熏蒸和紫外线照射，每日一次，每次40分钟。防止手术切口和呼吸道.泌尿道感染的发生。
2.4.3 严密观察生命体征、神志、瞳孔、血氧饱和度、皮肤是否干燥无汗、肺部湿鸣消长、心电图变化、以及24小时出入量，监测血胆碱酯酶活力及心肝肾功能等。并遵医嘱及时准确给药。做好特护记录。
2.5 做好基础护理 患者自剖腹洗胃术后一直昏迷达6天之久。我们每日给予2次常规口腔护理；每2~3小时翻身一次；床铺保持平整、干燥，无渣屑。高热时做物理降温。保持尿管通畅，每日搽洗尿道口，注意尿液性状及量。躁动时四肢加用约束带。至患者清醒后未发生损伤及褥疮。
2.6 心理护理 患者转入我科后，病情危重，随时可能死亡。我们一方面将病人的病情告之家属，同时也强调，只要病人有一线希望，我们都尽全力抢救，决不轻易放弃，以取得患者家人的理解和支持配合。患者清醒后，医护人员都把握一切机会给患者讲人生的意义，请患者珍惜善待生命，珍惜家庭，正确处理人生中的不如意，同时动员患者家人给患者做工作，患者很快就放下思想包袱，积极配合我们共同战胜死神。
3 讨论 对急性重度口服有机磷农药中毒者，及时插官彻底洗胃是有效的首选抢救措施，且无创，但在插管洗胃失败的情况下应尽早剖腹洗胃。在抢救过程中，做好心理护理，取得患者和家人的配合支持，提高依从性，并防止意外发生。床旁备齐急救药品和抢救器械。密切观察病情变化，一旦发生呼吸衰竭，应尽早建立人工气道或机械通气，维持呼吸功能，直至自主呼吸恢复，这是重度有机磷农药中毒抢救成功的关键。
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