颅脑损伤并发多器官功能不全综合征病人的护理

    摘　要　颅脑损伤并发多器官功能不全综合征的病人，病情危重且进展迅速，救治困难，死亡率高。总结抢救38例颅脑损伤并发多器官功能不全综合征病人的护理体会，认为：伤后严密观察意识、瞳孔、生命体征；积极治疗及护理原发伤，保护和恢复脑功能；加强对易发器官的功能保护和监测；采取有效的护理措施，减少各种诱发因素，尽可能地阻断连锁反应，减少受累器官个数，是降低死亡率提高生存质量的有效保证。

    Key words　Cranial injury　Multiple organ dysfunction syndrome　Nursing

　　多器官功能不全综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)［1］是指严重创伤、失血、休克或大手术等应激状态下，机体同时或序贯发生2个或2个以上器官功能不全的综合征。MODS是创伤外科最常见的严重并发症之一，此病治疗困难，死亡率高。颅脑损伤并发MODS者亦不少见，已为神经外科医护人员所重视。近年来，我科收治颅脑损伤并发MODS者38例，根据这组病人的特点，我们找出其主要护理问题，采取针对性的护理措施，在治疗护理原发伤，保护和恢复脑功能的同时，特别加强了对易发器官的功能监测和保护。现将护理体会总结如下。
1　临床资料
1.1　一般资料
　　1989～1996年共收治颅脑损伤并发MODS者38例，其中男27例，女11例；年龄15岁以下2例；16～59岁24例；60岁以上12例。GCS计分3～4分16例；5～8分22例。
1.2　受累器官
　　38例中受累器官总数达122例次。肺和胃肠道为“高发”器官且常首先受累。各器官或系统功能不全出现频数，以及受累器官数与死亡率的关系见表1，2。
1.3　治疗结果
　　38例中治愈17例，治愈率44.74%，死亡19例，病死率50%；2例长期昏迷。
2　护理措施
2.1　积极治疗原发伤，保护和恢复脑功能
　　颅脑损伤脑功能障碍是MODS主要诱因，积极治疗和护理脑损伤，恢复脑功能是防治MODS的最基本措施。
2.1.1　将病人安置于神经外科监护病房，使用监护仪监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及颅内压的变化情况，严密观察意识、瞳孔及肢体活动情况，及时、准确记录监测结果。颅内压(ICP)监护能准确反应颅内压的动态改变，颅内压正常值在平静状态下<2.0kPa；轻度增高为2.0～2.67kPa；中度增高为2.67～5.33kPa；重度增高时>5.33kPa。出现中度以上ICP增高时应引起高度重视并及时报告医师。本组病例中有4例在出现颅内压增高时急查CT发现继发或迟发血肿，在脑疝发生前行开颅手术，减轻了继发性脑损伤。

表1　本组各器官或系统功能不全发生频率

受累器官及系统 发生例次(%) 发生频率(%) 首发例次
呼　吸 　35 (92.11) 　　28.69 　　　18
胃　肠 31 (81.58) 25.41 12
循　环 24 (63.18) 19.67 4
肾　脏 14 (36.84) 11.48 4
肝　脏 11 (28.95) 9.02 0
血　液 6 (15.79) 4.92 0
代　谢 1 (2.63) 0.82 0
合　计 122 100.00 38
表2　本组受累器官及系统数与病死率的关系

受累器官及系统数 病例数 死亡数 病死率(%)
2 9 1 11.11
3 16 9 56.25
4 10 7 70.00
5 2 1 50.00
6 1 1 100.00
合　计 38 19 50.00
2.1.2　根据病情给予头部冰枕、冰帽，腹股沟等大血管表浅处置冰袋降温，或使用电动降温毯进行人工冬眠治疗，有效地控制中枢性高热，降低脑细胞的代谢和耗氧量，增强脑细胞对缺氧的耐受力，有助于防止或减轻脑水肿。
2.2　加强呼吸道护理及肺功能的监测
2.2.1　及时彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保有效供氧。一般供氧浓度在30%～35%，保持氧饱和度>97%。在按常规做好气管切开护理的同时，特别注意勤翻身、勤吸痰，吸痰后应听诊肺部，评价吸痰效果，并注意观察痰液的性状、颜色，如发现痰量增多且伴有体温上升趋势，应考虑有呼吸道感染可能，应及时摄床边胸片，作痰培养及药物敏感试验，选择应用敏感抗生素。
2.2.2　监测肺功能，早期呼吸支持。在监测肺功能时，除观察病人的呼吸频率、节律、深浅程度及辅助呼吸肌的运动情况外，血氧饱和度监测和血气分析是监测肺功能的更重要的指标。在持续30%～35%的供氧情况下，氧饱和度应保持在97%以上。在保持呼吸道通畅的前提下，若血氧饱和度持续下跌，呼吸频率进行性加快(>28次/min)，血气分析PaO2<8.0kPa时，应考虑有并发ARDS，立即予流量限制型机械通气，并根据血气结果，及时调整呼吸参数。本组35例肺受累病例中，17例经机械通气恢复了正常呼吸功能。
2.3　加强胃肠功能的保护、检测及消化道出血的观察及护理
2.3.1　尽早进行肠内营养，尽快恢复胃肠功能，减少肠道粘膜萎缩，并可补充营养，增强病人的抵抗力。一般在术后或伤后48～72h内予置胃管，采用定时胃管内灌注混合奶或持续胃管内滴注要素膳两种方法进行。同时通过检测病人的血浆总蛋白、白蛋白含量，体重改变，观察病人皮肤颜色、弹性和肌肉厚度，了解病人的营养状况。如肠内营养不能满足机体需要时，可采取肠外营养。
2.3.2　在消化道出血的观察及护理中：在每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏的变化。如抽出胃液为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便或血便时应考虑有消化道出血，立即汇报医师，予持续胃肠减压，根据医嘱予去甲肾上腺素冰盐水洗胃或灌肠，应用垂体后叶素等止血药物，严密观察血压、脉搏及面色的改变，做好配、输血的准备工作，避免发生失血性休克。本组病例中有17例出现不同程度消化道出血，其中13例安全渡过出血期。
2.4　加强泌尿系统护理，保护和监测肾功能
　　颅脑损伤并发MODS累及肾功能者，预后差。本组14例合并肾功能不全者，10例死亡，病死率达71.43%。
　　应特别注意尿量的观察，尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标，必须做好详细、准确记录，特别注意单位时间内的尿量变化。定时测定尿比重，监测血生化，注意肌酐、尿素氮、血渗透压与血钠的变化。如连续6h尿量<20ml/h,且出现血肌酐明显升高时，有肾衰发生的可能，应引起高度重视，并及时采取纠正措施。少尿期应严格控制补液量及蛋白质摄入，及时处理高血钾及氮质血症。减少使用对肾脏损害的药物。注意维持血压，在补充血容量的同时，使用升压药物维持正常血压，以保护肾功能。
参考文献

　[1]　任成山，何作云.多器官功能衰竭的概念命名和诊断标准的探讨.中华急救医学，1994，5：1.
　[2]　朱毅，成力伟，韩世福，等.特重型、重型颅脑损伤并发多器官功能衰竭.中华急救医学，4：21.

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