脑卒中后插胃管意外原因分析及防范对策

    脑卒中后由于昏迷或神经功能障碍所致吞咽困难，不能进食，是卒中病人营养障碍的主要原因，留置胃管是解决病人营养障碍的基本措施。笔者结合临床经验并查阅有关资料，对影响胃管成功插入的因素和常见插管意外及防范对策进行了总结，现报告如下。

    1  病人紧张，不能配合，插管难

    胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程，对病人的心理、生理会造成许多不良影响，如恶心、呕吐、心理紧张及交感神经兴奋性增强、心跳加快、血压升高、肌群紧张等，甚至几经失败，更加重以上症状，致使病人恐惧插管，不能很好配合，更有甚者，可致喉肌痉挛，胃管难以插入。
    防范措施：（1）插管前要对病人的心身状况进行护理评估，针对存在的心身问题采取相应的对策，尤其精神紧张者更要进一步做好解释、安抚工作，让病人了解其目的，整个操作过程以及如何配合等，使病人心中有数，增强病人信心。插管动作宜慢，宜轻柔，避免增加病人的刺激强度。（2）清醒病人可采取坐位插管。采取坐位插管从心理学角度分析，病人心理更容易接受，并可减轻心理压力，缓解紧张情绪。（3）个别病人过分紧张可致喉肌痉挛，胃管难以插入，临床操作中，可予1%地卡因喷雾，地卡因有表层麻醉、松弛平滑肌作用，15min后再行插管可容易插入。

    2  舌后坠，胃管通过口咽部难

    昏迷、延髓麻痹病人，由于支配舌咽部的神经受到麻痹，常发生舌根后坠现象。当病人仰卧时，由于重力作用，舌根后坠更加严重，后坠的舌根堵住了口咽部通道。按常规的昏迷病人先仰头后托头插管法虽可增加咽喉部通道弧度，对无舌后坠的昏迷病人有效，但对舌后坠病人却不能奏效，因为弧度增加并不能解除口咽部受堵；相反，病人头后仰时舌后坠更加明显，胃管更难插入。为提高此类病人的插管成功率，减轻病人痛苦，减轻护士工作量，可采取侧卧位拉舌插胃管法［1］。即病人取侧卧位，当胃管插入约12～14cm（口咽部）感到有阻力时，助手用拉舌钳将病人舌头拉出。此时病人口咽部通道开放，操作者即可顺利将胃管穿过口咽部，若病人牙关紧闭，可先用开口器助其开口，再用舌钳将舌头拉出，拉舌动作宜轻、稳，舌头拉出时应迅速将胃管插入，以缩短拉舌时间，拉舌过久、过紧，易致舌尖破损、出血。对脑出血急性期、蛛网膜下腔出血伴颈项强直等头颅活动受限的病人，活动头部会造成病情加重者，侧卧位拉舌插胃管法也同样适用。

    3  气管切开病人下管阻力大

    根据气管局部解剖特点，气管由14～16个气管软骨构成，气管软骨为“C”形透明软骨环，软骨环在后方缺如，由软组织充填，而食道系肌性管道，紧邻气管后方，气管切开后，由于气囊或金属导管对气管内壁的推压作用，使软组织向后突起，间接压迫食管壁。所以，放置胃管时，经过气囊或金属导管处就会受到一定的阻力，插入困难，特别是意识障碍、吞咽反射迟钝或消失、不能配合操作或金属导管型号过大、对食管压迫严重等，更加重了插入胃管的难度。

    防范措施：（1）可先排除气囊气体，减轻其对食管壁的压迫，使胃管通过气管切开处的食管段后再将气囊充气。（2）患者取侧卧位或半卧位，操作者按常规将胃管插入至16～18cm，并感阻力增加时（即达到气管切开处），由助手将气管套管轻轻向外拔出0.5～1.0cm［2］，操作者顺势往下插入，待通过气管切开部位后，辅助人员再将气管套管还原位，操作者继续按常规将胃管插入到胃内。此项操作前后均须抽净气管内痰液，并备好气管切开包，拔管时动作宜轻稳，避免将套管全部拔出气管外，造成病人窒息。(3)抬起下颌关节插胃管法［3］，此方法需要2名护士同时操作。病人取仰卧位，抬高床头20°～30°，1名护士托起下颌关节两侧向前上用力抬起；然后，由另一名护士按常规操作将胃管插入。4  证实胃管是否在胃内

    4.1  胃内积气，误以为插入气管  此类病人往往见于多次插管未成功者，临床表现无呛咳、紫绀，胃管置入水中见气泡冒出水面，叩击腹部鼓音，经按摩腹部向上推压可见较多气体逸出。此时，若采取从胃管注入气体，听诊胃泡区有无气过水声或将胃管末端置于水中观察有无气体逸出鉴别法，难以判断胃管是否在胃内。如果让病人坐起，再将胃管插入少许后，采取抽胃液判断法，即可证实胃管在胃腔内而没有误入气管或采取X线透视证实。

    4.2  反抽无胃液，误以为不在胃内  此情况可见于：(1)胃管插入不够深，《基础护理学》中规定胃管插入长度，成人约45～55cm(前发际至剑突)。而有文献报道，不同身高的病人，其前发际至剑突的长度有一定差距，如身高≤165cm时，其前发际至剑突的长度约45～50cm;而身高≥178cm时，其前发际至剑突长度≥60cm［4］，而口腔前后径亦有差别［4］。因此，插管时一定要因人而异，以免胃管插入长度不够而影响插管后的判断。(2)胃管阻塞：橡胶胃管管壁厚、管腔小、弹性差，如鼻饲饮食较稠或冲洗液过少，易致堵塞。因此，插管前应做好胃管的选择，并严格按照操作要求喂食。

    4.3  回抽胃液阻力大  可见于胃管插入过深，顶住胃壁压力大，因而抽不出胃液，可将胃管退出少许，即可证实。

    综上所述，由于病人个体差异大，存在着种种影响胃管插入的因素。插管前应对病人的心身状况进行评估，根据病人个体差异，采取相应的对策，此为首要步骤，至关重要。应根据病人病情需要，选择不同的插胃管技巧，减轻病人痛苦，减轻护理工作量。护士操作动作宜慢，宜轻稳，避免增加刺激强度。由于病人身高不同，胃管插入长度应按耳垂至鼻尖至剑突的长度插入为宜，避免因插入不够或过深而影响插管后的判断。

    参考文献

    1  徐亚金.舌后坠病人插胃管方法探讨.中华护理杂志，1999，34(5)：308.

    2  王春芝，陈茂君，徐永华.气管切开伴意识障碍病人的胃管安置.实用护理杂志，1999，15(1)：14.

    3  邱功青，震展祥.托起下颌关节置胃管的方法.中华护理杂志，2000，35(12)：775.

    4  赛艳华.胃肠减压插管长度的探讨.护理学杂志，1997，12(2)：108.

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