冠脉造影术后体位与术后穿刺局部出血关系的研究

　　自1977年Gruentzig进行第一例真正意义的球囊成形术至今，介入治疗已经发展了将近30年。对于冠心病的诊断方法而言，冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）具有其他检查手段无法比拟的优势，被称为冠心病诊断的“金标准”；同时，它也是冠脉介入治疗的一项基础检查，目前，冠状动脉造影已经可以在国内许多基层医院开展。CAG的操作简便，敏感性阳性率均高。但是，作为一项有创检查，术后易出现股动脉穿刺点局部渗血、皮下血肿等并发症。为避免出现此类并发症，术后患者须平卧一定时间方可下床活动。但平卧时间过长会造成患者进食、排便等诸多不便，对于老年患者尤为如此。我院心内科自1997年开始开展该项检查，从1997年至2000年，患者术后常规加压包扎12小时后改普通包扎，并平卧24小时（以下简称平卧法）。2000年12月开始，患者术后仍给与加压包扎，但可于12小时后改半卧位，于24小时后改普通包扎并可下地活动（以下简称半卧位法）。本研究旨在观察在两种处理手段下穿刺局部出血的发生率有否不同，探讨体位改变对于该并发症出现的可能影响。

　　1方法

　　1.1患者分组

　　从1997年2月至2004年8月，我院心内科共完成CAG2224例，其中1910例在进行CAG的同时未进行其他介入治疗（如球囊成形术，支架术等）。1910例中，970例术后采用平卧法，940例采用半卧位法。将采用平卧法的患者列为平卧组，采用半卧位法的患者列为半卧位组。两组患者的基础临床特征见表一。

　　1.2操作过程

　　患者进行冠状动脉造影术后，由一名医师拔除股动脉鞘管，按压止血。一名护士准备好阿托品，副肾上腺素等抢救药品，防止发生迷走神经反射。拔除鞘管后指端按压止血20～30分钟。按压期间注意患者生命体征变化，并随时询问有否不适。按压完毕后，使用多层无菌敷料加压创口处，使用弹力绷带8字包扎，沙袋加压。于6小时后去除沙袋加压。在2000年前，我院患者止血包扎后，常规平卧12小时改为无菌敷料普通包扎，并继续平卧至24小时可下地活动。2000年12月以后，我们减少了患者术后的平卧时间。患者止血包扎后，平卧12小时后改为45度半卧位，但不可下地活动和作起，保持穿刺下肢制动，于24小时后拆去弹力绷带改为无菌敷料普通包扎，并可下地活动。患者下地活动前，每4小时由值班护士巡视一次，测量血压脉搏及足背动脉搏动，观察创口敷料有否渗血。

　　1.3相关用药

　　我院行冠状动脉造影的患者常规术中给予2500u普通肝素，术后视原发病情况给予阿司匹林每天75～300mg。1999年8月后，造影术后拟择期行球囊成形、支架术的患者需口服抵克力得0.25g每日二次或氯吡格雷75mg每日一次。

　　1.4观察指标

　　终点事件为患者在卧床期间及下床活动后24小时内出现的持续渗血，或者出现皮下血肿；持续渗血患者应可确定为股动脉穿刺处渗血，能够排除皮下组织渗血。
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　　1.5统计分析

　　统计结果采用计数资料形式，以P＜0.05为统计学有显著性差异，统计计算使用spss10.0统计软件包完成。

　　2结果

　　1910例患者中，共38例发生股动脉穿刺局部出血，其中33例为穿刺局部渗血，5例发生穿刺处血肿，无1例发展为假性动脉瘤。具体临床结果见表二，两组总的出血率没有统计学显著性差异（P＝0.159）。平卧组出血率1.5%，低于文献报道的平均出血率，半卧位组出血率（2.4%）略高于报道出血率，且主要集中于年龄大于70岁或者患有高血压的亚组。在1910例患者中，术后接受抵克力得或氯吡格雷的患者共有1203名，其中发生穿刺局部出血者共有25名，未接受该类药物者共707名，发生穿刺局部出血者共有13名，两者无统计学显著性差异（P＝0.718）。其余亚组分析，两者均无显著性差异（表二）。

　　3讨论

　　股动脉穿刺是心脏介入诊治最常选用的途径之一，而穿刺点局部出血是介入诊治中最常见的并发症，其原因可能由于冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出或拔管后压迫股动脉不当致血液外漏，有些血肿形成则与患者过早移动下肢或沙袋移位有关。CAG股动脉穿刺局部轻症出血发生率为1～2%，血肿发生率为0.1%左右，而冠状动脉内支架术和PTCA术后出血及血管并发症发生率分别为13.5%和3.1%。对于患者而言，术后平卧、下肢制动非常重要，虽然长达24小时的平卧与下肢制动会给患者带来诸多不便，但是如果患者过早下地活动，极其可能造成穿刺部位出血。不过，若患者保持一定角度半卧并不下地活动，同时保持穿刺下肢制动、加压包扎，则出血的可能性大大减小。

　　在本研究中，患者术后平卧时间减少，平卧12小时后改为半卧位，同时为减少出血，延长加压包扎时间达24小时。我们在临床实践中应用该方法，大大减少了患者术后平卧的痛苦。统计学分析显示，本方法并未增加患者发生穿刺局部出血的可能性。但是，在高龄及高血压患者，该方法出血发生率明显较平卧法高。我们考虑，患者高龄后动脉硬化加重，血管壁钙化较低龄者显著，改变体位造成穿刺部位扭曲后易于出血；高血压的患者，穿刺部位血流压力较高，剪切应力明显，也易于造成穿刺部位出血。所以，我们建议在高龄及高血压的患者仍应使用传统的平卧法。在本研究中，约60%的患者术后口服了抵克力得或氯吡格雷，统计学分析表明，患者的出血率并未增加。因此，在应用强化抗血小板治疗的情况下，本方法并不增加出血率。由于目前国内尚无血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂应用于临床，所以该药物对本法的影响有待未来进一步研究阐明。

　　此外，在应用半卧法时，应增加护士观察患者的次数及时间。虽然股动脉穿刺后局部出血是一种不可完全避免的并发症，'但在护理中做好密切观察和及时处理，不仅可以减少其发生率，还能减轻患者的痛苦和减少医疗费用，甚至可以避免不必要的死亡。

　　本研究为非随机非双盲对照的单中心研究。由于股动脉穿刺局部出血的发生率较低，所以相对例数仍显较少，使得比较亚组间出血发生率困难。患者出血的发生同时还受术者及压迫止血操作者等种种混杂因素的影响。在38名出血患者中，有10例发生于1997年，即我院刚刚开展介入治疗时。后随操作者技术的熟练，出血的年发生率明显下降。因此，这些混杂因素都可能影响到数据的可信性。

　　总之，对于≤70岁非高血压的患者，冠状动脉造影术后采用半卧位法安全可行，可减少患者痛苦，并不增加患者发生局部出血事件的可能性。但是，对于＞70岁和高血压的患者，仍推荐使用平卧法。

    作者：河北省保定市第二医院徐慧