经口鼻蝶窦显微切除垂体瘤的术中护理

【摘要】  目的  探讨经口鼻蝶窦入路显微切除垂体瘤的术中护理特点及注意事项。方法  对42例经口鼻蝶窦入路显微切除垂体瘤的术中护理进行回顾性总结。结果  全切除39例，次切除3例；脑脊液漏1例，术后视野恢复35例，月经功能恢复16例。结论  精细的显微外科技术、术前物品的准备周全、术中护士熟练的配合以及严格的无菌操作是经口鼻蝶窦入路显微切除垂体瘤手术成功的关键。

    垂体瘤占颅内肿瘤的10%～15%，也是鞍区最常见的肿瘤，多发于30～50岁的成年人，小儿、青少年及老年人少见，没有明显的性别差异［1］。临床主要表现为内分泌功能失调、视力下降、视野缺损及颅内高压等。我院自2001年1月～2004年2月采用经口鼻蝶窦显微切除垂体瘤42例，现将术中护理报告如下。

    1  临床资料

    本组患者42例，男20例，女22例，年龄21～65岁，平均39岁，病程6个月～1年。临床表现视力下降39例，视野缺损32例，月经不调18例，泌乳16例，肢体肥大7例，伴高血压9例。本组行肿瘤全切除39例，次全切除3例，术后视野、视力恢复36例，月经不调18例中有16例恢复正常。脑脊液漏1例，经保守治疗2周内痊愈。

    2  护理

    2.1  术前准备

    2.1.1  访视患者

    手术前1天访视患者，了解病程，注意有无伴随症状，同时向患者及家属介绍手术的意义和方法，以及术前、术中、术后相关事项，减轻患者的恐惧心理。

    2.2.2  用物器械准备

    手术显微镜、双极电凝、冷光源、明胶海绵、小脑棉、胶手指套、鼻中隔切除器械一套，经鼻蝶窦入路垂体器械一套，必要时备磨钻及X光机。

    2.2  术中配合

    2.2.1  巡回护士的配合要点

    (1)麻醉及体位：开放静脉通道，全身麻醉气管内插管，下咽腔用绷带纱条填塞，以防术中出血和分泌物误入呼吸道。患者取仰卧位，肩下垫小枕头，头后仰15°～20°，用头圈固定。(2)眼睛准备：双眼上下睑闭合，盖上眼保护膜，以免角膜受消毒液损伤。(3)仪器的摆放：双极电凝、冷光源、磨钻放置在手术床头上方，吸引器、显微镜、麻醉机放置在手术床左侧，器械车放置在手术床右侧。
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    2.2.2  手术步骤的配合

    2.2.2.1  消毒及切口

    颌面部用0.5%碘伏消毒铺巾后，接好双极电凝、冷光源，并调节好强度及亮度。再用0.5%碘伏棉球消毒口腔及鼻腔，用0.01%肾上腺盐水纱条分别填塞于两侧鼻腔内。在上唇内面距粘膜反折0.5cm两犬齿间作一长约3cm的横切口。紧贴上颌骨向上分离组织，露出梨状孔下缘及鼻中隔软骨前缘，切开鼻中隔软骨前缘的软骨膜。

    2.2.2.2  切除鼻中隔、开放蝶窦及鞍底

    递鼻中隔分离器分离左右鼻中隔以及鼻底粘膜，显露蝶窦开口，沿着鼻中隔软骨及筛梨骨两侧，放置Hardy氏扩张器。显露蝶窦前壁，用鼻中隔咬骨钳切开筛骨垂直板及梨骨的后上部，骨面出血点涂骨蜡止血。骨凿凿开蝶窦前壁，显露鞍底，并用枪状咬骨钳扩大骨窝约2.5～3cm2，显露硬脑膜。

    2.2.2.3  置手术显微镜，切除肿瘤

    在显微镜下，穿刺针穿刺，确定安全后用镰状刀作“十”字形切开硬脑膜，即见肿瘤。用垂体刮匙、显微吸引器头、垂体肿瘤钳摘除肿瘤，双极电凝硬脑膜出血点，明胶海绵压迫瘤腔止血。

    2.2.2.4  重建鞍底及蝶窦前壁，鼻中隔复位，缝合切口

    彻底止血后，用小骨片堵塞鞍底缺口。蝶窦内填入明胶海绵，蝶窦前壁缺口用小骨片修复。若脑脊液漏，在患者大腿外侧取一小块脂肪以及明胶海绵堵住漏孔，加用医用E-C粘胶修补，预防脑脊液漏。清点脑棉，取出Hardy氏扩张器，使鼻中隔软骨复位。两侧鼻腔放入胶手指套，并在胶手指套内填入纱条压迫止血，用3-0可吸收线缝合龈粘膜切口。

    3  讨论

    随着影像学发展及显微神经外科技术进步，经蝶窦显微手术已作为治疗垂体腺瘤常规手段［2，3］。该手术创伤小，不直接接触视神经和视交叉，利于术后患者视力恢复。同时肿瘤切除彻底，手术时间短，术后恢复快，并发症少，病死率低；并避免了开颅手术对脑组织、神经、血管的牵拉和损伤［4］。

    经口鼻蝶窦入路显微切除垂体瘤是颅内显微外科手术之一，手术成功与否与手术室护士的配合有密切关系，术前应根据手术特点和要求做好器械、用品及患者手术体位等各种准备工作，该手术由于受手术入路骨窗的限制，手术视野小，部位深而窄，尤其在进入蝶窦后在显微镜下进行操作。因此，要求器械护士必须熟悉手术步骤，将器械准备齐全，集中精神，并应考虑到术中可能发生的意外，做到心中有数，主动配合。由于手术入路经过口—鼻—蝶窦然后进入颅内，器械护士务必严格执行无菌操作，所用的器械必须严格消毒，当手术进入到蝶窦后，应更换另一套无菌器械。显微镜由巡回护士协助第二助手医生套上灭菌塑料袋，同时冲洗手术野的生理盐水要加庆大霉素(1500ml加入24万U)，以保证切口及颅内不被污染，术中使用的脑棉特别细，要严格执行查对制度，器械护士与巡回护士必须认真清点，防止遗留体内，避免差错发生。巡回护士要坚守工作岗位，密切观察患者的病情变化，保证静脉输血输液通畅和吸引器通畅，随时调节好灯光，保证双极电凝、冷光源及手术显微镜正常运转，使手术顺利进行。

    参考文献

1  赵甲山，赵洪洋.颅底显微神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2002，92.
2  王海军，陈明振，何东升，等.经蝶窦显微手术切除侵袭海绵窦的垂体腺瘤.中华显微外科杂志，2002，25：180-182.
3  王海军，陈明振，何东升，等.经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤.中华显微外科杂志，1998，21：95-97.
4  戴如飞，刘宁，朱凤仪，等.经口鼻蝶窦显微切除大型垂体瘤.中华显微外科杂志，2004，27：82.

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