长期失喉者再造术护理

　　1990年10月至2002年11月我院共收治失喉患者122例，其中男118例，女4例，在围手术期我们针对二次手术患者的特点采取了不同的护理方式，现介绍如下：

　　1临床资料

　　1.1一般资料患者男118例，女4例，其中60岁以上33例，年龄最小27岁，最大62岁，平均46岁。失喉时间2个月至6年，平均37个月。均为患喉癌行喉全切除术。

　　1.2手术方法

　　1.2.1体位和麻醉：仰卧头伸位，经原气管造口插管全身麻醉。

　　1.2.2切口：在颈正中气管造口上、下方作切口，上至舌骨，下达胸骨表面。在气管造口一侧作角形皮肤切口，边长约5～7cm，角约45°～60°，角位于颈外侧，两边与颈正中切相交。角处切口只切皮肤，勿切断颈阔肌和带状肌。然后分离咽浅层组织，在气管造口上缘2.0cm处切开下咽黏膜与气管造口上缘，缝合形成新喉的后壁，将角形皮瓣相转缝合，形成喉的前两个侧壁。

　　2护理对策

　　2.1术前护理

　　2.1.1心理护理：病人术前处于矛盾的心理状态，首先是渴望恢复讲话，对再手术及术后并发症存有焦虑及恐惧，同时对术后期望值过高，因此我们要帮助病人坚定生存信念，树立重新获得语言能力信心，使病人了解并相信术后可以发音清楚，尤其是对病人家属介绍二次手术与传统手术的区别、优点及愈合情况，并注意观察病人的情绪，使其树立信心，配合治疗。

　　2.1.2术前准备：由于病人再次手术要全面检查，如心电图、胸透、化验、彩超等，故掌握患者身体状况以便术后护理观察。术区皮肤备皮，对胡须重、肥胖颈部较短的患者要连续备皮3天。术前1日给予呋喃西林液漱口清洁口腔，因术中术后用药给予抗生素皮试、术晨留置胃管及尿管、术前30分肌注阿托品、度冷丁、非那根等。备好405A监护仪及时测量观察生命体征及血氧饱和度，备好麻醉床、吸氧管、负压引流器、备好纸和笔、写字板，做好形体语言训练以便术后表达自身要求，做好房间消毒处理。

　　2.2术后护理

　　2.2.1体位：患者要保持头部低，下颌内收，去枕平卧位，这样可减轻皮肤张力，当病人坐起时由陪伴人员一手放病人肩下，一手放病人头枕部，双手同时用力扶病人坐起。
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　　2.2.2气管切开护理：室内保持一定温度和湿度，气管内给予滴入自配化痰液。内套管4小时冲洗一次，每日做雾化吸入2次，每天换气管套管垫2次，保持清洁，及时检查气管套管系带松紧度。

　　2.2.3发音功能训练指导：患者在创口恢复顺利情况下，术后四天开始练习发音，首先要深吸一口气，然后堵住气管套管口，平稳地做呼气发音，每天坚持做1～3小时。

　　2.2.4吞咽功能训练：我们将呛咳分为四类：不需用任何措施即可进食者为无呛咳，只采用封闭法者为轻度呛咳，采用压迫法为中度呛咳，采用气囊者为重度呛咳。若患者为轻度呛咳，我们采用封闭法，嘱患者低头先吞几口小馒头、香蕉或其它成团块的食物。如无呛咳接着进其它食、水，如顺利则拔除胃管，但每次进食后用手指堵管用力咳出残余喉内食物。如上述方法仍呛咳时可采用压迫法，将手指放在近气管套管上方的颈部正中皮肤上，吞咽时向后轻压皮肤，此时新喉腔被封闭，指压至进食完毕。患者以上两种方法均呛咳时就采用气囊法，取和所戴气管同号或小一号，麻醉套囊剪去囊外多余橡皮，套在气管套管末端，按更换气管套管的方法插入气管内，进食前经气囊的导管部注入3～7ml气体，钳夹封闭导管防漏气。患者堵住气管套管开口发不出音时，表明气体不足够气管已封闭，此时要进食、水，进食后20分钟左右松开钳夹，放出气体，同时堵住管口咳出残余食物。

　　3健康指导

　　患者为二次手术，大部分患者的吞咽动作需要经过慢慢的学习、适应和调整过程才能恢复正常。要鼓励病人加强训练，说明误吸致进食呛咳是术后的正常现象，随着康复过程吞咽功能很快恢复正常；积极指导和要求家属在情感、经济、地位上支持和尊重患者，注重气管口的自我护理，教给病人对着小镜子进行气管套管的卸装及消毒方法，防异物落入和感染，可进行适当的体育锻炼并定期复查。

　　4结果

　　4.1刀口愈合情况122例病人Ⅰ期愈合119例，其中肥胖且颈部较短的病人56例，占47%，大剂量放疗为2例，糖尿病5例，由于采取术前颈后伸运动，术后时刻头低位等护理对策得当，刀口愈合较好，另3例延期愈合。其中颈短且大剂量放疗为2例，大量放疗加糖尿病1例，主要原因是缝线感染所致。

　　4.2发音情况全部病人恢复发音功能，术后7天拆线恢复讲话110例，有8例经过术后发音训练指导，在7～14天出院之前均能自主讲话，发音较轻，吐字较连贯，另4例经过4～8周练习恢复了讲话交流能力。

　　4.3进食情况术后7天能正常进食水98例，轻度呛咳14例，经过1周后正常进食，中到重度呛咳10例。这些病人经耐心指导均掌握了防止呛咳的方法，无不舒适的感觉。
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　　4.4呼吸功能情况这类病人由于二期手术皮瓣形成的喉腔水肿，周围疤痕组织挤压，所以，短期内不能堵管呼吸，一般在术后2～3个月，进食饮水基本正常情况下方可练习堵管呼吸。堵管练习需要刻苦耐心、毅力，122例术后随访能堵管4小时90例，白天堵管30例，连续堵管2例。

　　5讨论

　　5.1对122例病人中，由于二次手术患者局部疤痕形成血运不良，术前三天做颈后伸运动增加皮肤伸缩及抗牵拉能力。

　　5.2对喉手术病人肌注阿托品减少分泌物，利于麻醉。

　　5.3患者体位要求可减轻皮肤张力，术后头部不能过分后仰，以免引起缝隙合处组织撕裂，皮瓣坏死。

　　5.4对病人做气管切开护理同时要观察气管套管内有无出血、皮下气肿、血肿，痰是否粘稠，防止肺部并发症发生。

　　5.5发音功能训练：用气流冲开重建的喉咽皮瓣，当有气流由口呼出时即可发音，逐渐达到用新的发音方法交流感情，较其它发音方法清晰，患者易接受。

　　5.6吞咽功能训练：喉重建手术一般恢复讲话问题不多，而恢复正常饮食多需要经过适应训练。因为喉二期重建术后改变了生理性防止误吸的机制，所以，在刚开始进食时，要鼓励病人敢于进食，同时要对少量误吸有一个心理准备及正确认识，加之以适当的克服误吸的方法，以达到正常进食。

　　作者系：解放军第463医院全军耳鼻喉科研究中心护士长、副主任护师

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