护理临床技能培训气管切开护理篇

　　在临床救治过程中，病人常因意识障碍或呼吸系统病变致肺通气换气受限需气管切开。其术后的观察护理是治疗过程的重要环节。本文拟对此相关事项进行讨论。

    1 气管切开套管的选择  气管切开病人绝大部分有不同程度的意识障碍，导致呼吸中枢抑制，呛咳排痰功能受限，常需给予通气支持。为便于与呼吸机连接，最好选用硅胶气管套管。其带充气套囊，充气后可避免切口渗血流入气道，亦避免食物反流误吸，对高位气管食管瘘尤其适用。但其不能清洗消毒，内腔易被痰痂阻塞，如病情允许，可更换为金属套管。更换应尽可能在气管切开1周后进行，否则气管软化塌陷导致窒息。

    2 观察与护理

    （１）保持呼吸道的通畅  分泌物及时吸出，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。痰液粘稠时可先用湿化液5~10ml滴入气道稀释，然后再吸痰。每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。

    （２）保持气道的湿化  气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。故必须予以湿化。湿化液滴速5滴/分，24h约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。在此基础上还应进行雾化。雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡，这是湿化滴液达不到的。不过雾化时因吸入气中有水蒸气的存在而使氧分压相对降低，同时热蒸汽能刺激粘膜的分泌使痰液增多，常出现呼吸困难。故雾化时间不宜过长，一般不超过20分钟，根据痰液的粘稠程度2-4次/日。

    （３）气管切开局部的护理  妥善固定气管切开套管，缚带不可过紧，以免影响颈静脉回流；采用金属套管时，局部渗血常用凡士林纱条压迫止血，24h后应将止血纱条取出。严重的渗血流入气道可致窒息，予以更换气囊套管并将气囊充气可得到控制。更换应使用专门的气管切开包并准备充分，否则拔除旧管后如不能及时置入新管，气管软化塌陷其危险性已如前述；气囊套管应于气管切开24h内将充气放出，以避免气管粘膜的压迫损伤。如必须接呼吸机，亦应根据病人情况，每2-4h松囊3-5分钟；常规定时进行内套管及气管切开局部的清洁消毒，保持局部干燥。

    （４）密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状  呼吸频数、费力伴“三凹征”提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换后转危为安。吸气时腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴有严重的支气管痉挛。处理时护理方面应加强拍背吸痰及湿化雾化，必要时予以呼吸机正压通气纠正缺氧并设置大潮气量将肺不张冲开。

    （５）注意意识、血压、尿量、出入量等全身情况的变化  这些变化均可引起呼吸的改变，应及时汇报医师处理。有1例颅咽管瘤术后垂体危象行气管切开，持续呼吸困难，氧饱合度仅在70%俳徊，对症处理效果不明显。后发现病人血压虽在正常范围，但尿量8 000ml/24h，脉压差小，心率快，肢体紫绀，考虑为容量不足致肺通气血流比值失调亦即“休克肺”，立即给予股静脉穿刺10分钟内输入了2000ml液体后呼吸困难逐步缓解。

    （６）熟悉相关仪器性能  气管切开常需接呼吸机。人工呼吸机正压辅助通气能减少呼吸肌作功和氧耗，改善组织特别是脑供氧。应保证管道连接及参数设置正确，无漏气，湿化瓶内液体在标志线下，并根据血气分析调整呼吸机参数。注意避免过度换气（呼碱时氧离曲线左移，氧解离障碍，组织缺氧），出现异常报警及时查明原因，必要时请示医师处理，并有应对发生紧急情况（如停电、气源故障）的思想准备和处理措施，临床称为救命通气。

    （７）坚持无菌操作  所有操作应遵循无菌原则，避免医源性感染。

    （８）气管切开套管的更换与拔除  气管切开1周内严禁拔管已如前述，1周以后病情稳定可更换套管，决定拔管前应试堵管48h。如呼吸平稳，无明显缺氧表现方可拔除气管切开套管。

    综上所述，强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施，有必要给予足够的重视。

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