脑出血患者感染性发热原因分析及护理

　　脑出血是指脑实质内有血管的破裂，大多数是由于动脉破裂所致，是临床常见的一种脑血管意外。发热是疾病变化的灵敏而客观的指标，也是脑出血患者常见的症状。以往许多学者曾对伴随心肌梗塞、肺栓塞及蛛网膜下腔出血的发热原因进行了讨论，但对引起脑出血患者发热的感染性因素报道较少。要使脑出血患者得到及时有效的抢救，减少并发症，尽早康复，护理工作具有举足轻重的作用。本文对1996年1月～2005年10月收治的140例脑出血患者，就其感染性发热的发生率、病因及预后进行临床分析，并对其护理进行探讨。

　　1临床资料

　　1.1病例选择

　　有较完整临床资料的出血住院患者140例，均经过脑部CT扫描所证实，病变大小以CT扫描高密度的最大横切直径来粗略估计。为除外中枢性或神经源性发热，本组排除蛛网膜下腔出血、第三脑室前部出血及脑干卒中病例。

　　1.2一般资料

　　140例患者中，男88例，女52例，年龄20～87岁（平均60岁）。45岁以下者20例（14.3%），46～60岁55例（39.3%），61～70岁40例（28.6%），71岁以上者25例（17.8%），以中老年患者为多见。

　　1.3发热及继发感染的判定

　　患者入院后每4小时测量腋温一次，并记录。体温超过37.4℃为发热。为明确发热原因，查血常规、尿常规、胸片（或胸透）及尿培养、大便培养，并每日查体以观察有无皮肤破损及感染。

　　本组中确诊为下呼吸道感染诊断标准：患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：⑴发热；⑵白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高；⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。泌尿系感染诊断标准：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹部触痛、肾区叩痛，并具下列情况:尿检白细胞≥5个/高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管的患者应结合尿培养。肠道感染标准：符合下列三条之一即可确诊。⑴急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个高倍视野；⑵急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等；⑶腹泻每天三次以上，连续两天，或一天水泻5次以上；⑷粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。

　　2临床分析

　　2.1本组脑出血感染性发热原因如表1所示。

　　表1140例脑出血的感染性发热原因

　　2.2感染性发热与脑出血患者意识障碍、呕吐、留置导尿的关系（见表2）

　　表2感染性发热与脑出血患者意识障碍、呕吐、留置导尿的关系

　　3讨论

　　本组资料表明，脑出血患者感染性发热的首位因素是肺源性的，其次为泌尿系感染，再次为肠道感染。

　　脑出血患者合并感染可能与下列因素有关⑴患者发病年龄大，机体抵抗力较低；⑵脑出血多伴有意识障碍、呕吐，多留置导尿。本组资料统计以上因素与发热有明显关系（P＜0.05）；⑶出血量多时感染发生率明显增高。本资料中可见脑出血量越多，发热发生率越高，这可能由于出血量大，病情严重，尤其是抑制神志，故感染率增高。

　　肺部感染是脑出血发热的主要原因，应引起高度重视，可能与下列因素有关：⑴患者年龄较大，肺顺应性下降，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全；⑵中枢神经功能紊乱，早期易发生肺水肿；⑶由于意识不清，吞咽障碍及颅内高压引起呕吐，造成患者误吸；⑷大多数患者意识不清时咳嗽反射减弱或消失，舌后坠堵住咽部，鼻腔分泌物反流积于喉部，病人随时有误吸的危险；再者脱水剂应用致体液减少，痰液粘稠。诸上原因均可造成痰液不易咳出，积存于气道和肺泡内，导致肺部感染的发生。

　　脑出血患者泌尿系感染的发生率也较高。尤其是留置导尿管，可能引起尿道粘膜损伤，造成细菌逆行感染的良机。如患者同时使用激素类药物，可使机体抗炎抗病能力进一步下降。加之，有时抢救病人，时间紧迫，未严格按无菌操作原则执行等均造成泌尿系感染。

　　脑出血后发热是不利的预后征象，感染是脑出血致死的主要原因之一。因此要降低脑出血死亡率，重要的环节是要适当、有效地做好护理工作。

　　4护理

　　4.1患者取正确卧位，严防误吸误咽

　　脑出血患者昏迷时极度易舌后坠阻塞呼吸道，造成缺氧；又常会致呕吐物、口咽分泌物误吸。(1)患者应取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，口角的位置放低，利于分泌物引流。(2)给病人进食时，取半卧位或坐位，嘱病人不要说话，以免引起误吸。（3）保持口腔清洁，每日做口腔护理两次。（4）应及时清除呼吸道内的分泌物，改善通气，预防肺部感染的发生。

　　4.2严格掌握进食时间和方法

　　吞咽障碍或意识不清者，早期宜采用静脉补液，禁食。发病后3～4天可给鼻饲，待意识恢复后，吞咽障碍消除时再改用口饲，从浓流质开始，逐渐恢复正常。

　　鼻饲应事先检查胃管是否在胃内，同时注意鼻饲的温度不可过高，速度不可过快，鼻饲后短时间内不搬动病人，尽量不吸痰，以免引起反射性呕吐，发生吸入性肺炎。

　　4.3密切观察体温变化，及时发现感染先兆

　　发病初期，患者体温基本上在正常范围或稍偏低。体温增高要除外吸收热、中枢性高热、脱水热。感染性发热多见于脑出血的昏迷病人，感染常发生在呼吸道、泌尿道、口腔及褥疮等。多在脑出血后数日体温逐渐升高，伴有呼吸、心率增快，白细胞总数增多，中性比例高，热型多不规则。应警惕体内合并感染所致发热，尽早发现病灶，给予抗感染治疗。

　　4.4留置导尿管，要严防逆行感染

　　脑出血患者由于中枢神经受到抑制，对刺激反应不敏感，易造成尿失禁或尿潴留。护理人员应注意保持患者会阴部清洁。如需留置导尿管，选用气囊导尿管，严格按无菌操作每日用0.05%络合碘擦洗会阴2～3次，用生理盐水250ml冲洗膀胱两次，每4小时开放一次，每周更换一次导尿管，以减少泌尿系感染发生的机会。

　　4.5及时清除痰液

　　（1）定时反复左右翻身拍背，每次5～6分钟，有助于痰液的排出，同时观察痰的颜色和性质。（2）雾化吸入每4小时一次或每日两次，用生理盐水10ml+庆大霉素8万单位+糜蛋白酶10mg。（3）吸痰是清除呼吸道分泌物有效而易行的方法，昏迷病人要定时用吸痰器吸痰，每次吸痰时，要更换导管，以免并发感染。但要注意上述操作时患者头部移动幅度不可过大，尤其是病后第一日。据近年CT扫描证实，脑出血病人24小时内易再次出血，24小时后开始出现脑水肿，3～4天达高峰，1～2周开始消失。为防止加重脑缺氧，应严格掌握吸痰持续时间，每次10～15秒，插入深度要适宜，部位要准确，动作要轻柔。当患者意识恢复，应鼓励病人做深呼吸，有痰尽量咳出。

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