1例先天性心脏病合并血气胸的护理体会

    1  病历摘要

　　患者，男，19岁，因刀伤致右胸背部疼痛2h于2005年11月20日830   pm入院。查体：T 36.4℃，P 120次/min，R 24次/min，BP 80/60mmHg。入院时见患者神志清楚，面色苍白，口唇发绀，右侧肩胛区有一长约1.6cm裂口，边缘整齐，有活动性出血。患者自诉右肩胛区疼痛，胸闷痛，动则更甚，且胸前有紧迫感。医生检查见右侧呼吸运动较左侧减弱，右肺叩诊为鼓音，听诊右肺呼吸音减弱，左肺音清，叩心浊音界稍大，听诊心率120次/min，心律齐，心音低钝，心尖部可闻及二级收缩期杂音，既往有先天性心脏病史19年（室间隔缺损）。胸片结果右侧血气胸，肺压缩70%左右，心电图结果示右室肥大，右房大，T波异常。处理措施：立即包扎伤口，行胸腔闭式引流，吸氧，心电监护，抗感染，止血及对症支持治疗等。通过精心治疗及护理，患者无并发症，于2005年11月28日好转出院。

　　2  护理

　　2.1  严密观察病情  密切观察病情变化，连续心电监护至病情稳定，注意生命体征、血氧饱和度、神志、尿量等变化并准确记录。该患者第2天上午1130   am突发抽搐，牙关紧闭，全身发绀。立即报告医生，遵医嘱立即给予安定10mg肌肉注射，随后患者呼吸停止，仍有心跳，而血氧饱和度很低，高流量吸氧，并予以可拉明0.375mg+洛贝林3mg静脉推注，用牙垫保护舌头，给予吸痰等处理，10min后患者恢复自主呼吸，抽搐停止。同时静脉输因必舒，而血氧饱和度一直很低，只有80%～85%。当天1230   pm又抽搐1次，经同样处理患者转危为安。

　　2.2  心理护理  消除紧张、恐惧心理。该患者突然被他人刀伤，精神受到强烈刺激，加之既往有先天性心脏病史，病情危重，患者和家属都处于极度恐惧状态。针对这种情况，护理人员要用热情、诚恳的语言主动与他们交流，经常关心他们的生活，了解他们的思想动态，争取家属的配合，解除患者的后顾之忧，使患者觉得自己是被关心、被尊重的，使其积极主动配合治疗。另外刀伤疼痛、胸引流管牵拉、尿管刺激、氧气管固定等加重了患者心理应激反应，如烦躁、紧张、激动、焦虑、失望等。这时护理人员要耐心地给患者解释出现这些不适感是正常现象，帮助患者及家属了解使用各类管的重要性，使患者保持良好的精神状态，避免情绪波动，增强治疗信心。

　　2.3  各管道的护理

　　2.3.1  胸腔闭式引流管护理  观察胸引流管是否通畅，引流液的性质、颜色，并准确记录引流量。

　　2.3.2  氧气管护理  高流量吸氧6～8L/min。解决因室间隔缺损引起的严重缺氧，观察缺氧是否纠正，血氧饱和度是否升高。

　　2.3.3  导尿护理  保持尿管通畅，每日用碘伏消毒尿道口2次，注意防止逆行感染，同时注意膀胱功能的锻炼，每1～2h开放尿管1次，观察引流尿的性质、颜色，并准确记录尿量。

　　2.4  疼痛护理  由于刀伤、胸引流管牵拉等患者难免不舒适，且需要较长时间保持被动体位。这时护士操作要轻柔，应尽量为患者减轻疼痛，缓解症状，使患者身心舒适。在病情允许的情况下，可以让患者听戴耳机的收音机，转移注意力，降低对疼痛的敏感性。同时正确指导患者有效减轻疼痛的方法，如采取舒适体位，咳嗽时双手按压胸廓部，减轻胸引流管对胸膜腔的刺激等。

　　2.5  补液及饮食的护理  由于失血、缺氧，应及时纠正体液和电解质酸碱平衡失调。除给消炎药和静脉输液外，还应补充能量合剂等营养药，同时由于有先天性心脏病病史，输液速度不宜过快，输液量不宜过大，防止心衰。饮食宜清淡、营养、易消化，少量多餐。

　　2.6  做好基础护理  （1）口腔护理：口腔护理1～2次/d，保护口腔卫生，防止口腔感染。（2）皮肤护理：保持床单的清洁、干燥、平整。定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。

　　3  出院指导

　　（1）出院后注意休息'加强营养'如有胸痛、胸闷、气促、乏力等不适应尽早到医院就诊。（2）保持心情舒畅，精神愉快，避免重体力劳动。（3）适当锻炼，增强体质，预防感冒。（4）建议患者的家属尽早送患者到大医院做室间隔缺损修补术。

　　4  护理体会

　　在护理工作中我们发现，该患者尽管伤势不重'出血不是很多'血气胸不很严重'但缺氧难以纠正'病情危急，入院后一直持续高流量吸氧和静脉输液，但血氧饱和度一直很低而血压入院后一直较高（130～139/90mmHg），同时还发生2次抽搐。笔者认为其原因是血液从右心室向左心室分流，静脉血液未经肺循环进行气体交换而直接进入体循环，出现血氧饱和度低；外伤、失血、紧张等因素的激刺激引起ACTH分泌增多，导致肾上腺皮质激素和肾上腺髓质分泌增加及交感神经兴奋增高，从而出现血压暂时性升高；大脑对缺氧特别敏感，由于缺氧'大脑高级中枢对下级中枢抑制释放'导致患者出现全身抽搐。通过护理该例患者，笔者体会到，对于有先天性心脏病病史的患者，即便是轻微的外伤刺激，都会给患者带来严重后果甚至危及生命。因而在治疗和护理上要特别谨慎，除积极抢救治疗，严密观察病情外，还要经常与科主任和经治医生取得联系，积极对因、对症处理。另外在生活上还要特别关心和照顾，在思想上要多开导和鼓励，对于家庭困难者，还要在经济上给予帮助。

　　作者单位： 405400 重庆，重庆市开县中医院

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