颅内血肿微创术治疗30例高血压脑出血的护理体会

作者:佚名 出处:不详　

    【摘要】目的：总结高血压脑出血行微创引流穿刺术的护理经验。方法应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针对颅内血肿行血肿抽吸、粉碎冲洗液化和引流。结果本组好转22例'死亡6例'植物人状态2例。结论：脑出血患者应加强围手术期的护理'尤其要密切观察患者的生命体征和引流管性状的变化'及时发现再出血'为抢救争取时间和时机。

    关键词 脑出血 立体定向 治疗 护理

    应用YL-1型颅内血肿穿刺针行颅内血肿抽吸术效果明显'现总结如下。

    1临床资料

    1.1一般资料

    本组30例'男22例'女8例;年龄45～91岁'平均年龄60.97岁;病前均有高血压病史;其中昏迷18例'嗜睡8例'清醒4例。根据Glas-gow计分法:小于6分8例'6～9分11例'9～12分11例。经CT检查出血量30～50ml8例'50～100ml16例'大于100ml6例。

    1.2方法

    微创颅内血肿抽吸引流术采用贾保祥教授和万特福科技公司研发的YL-1型颅内血肿穿刺针。以CT片为依据于治疗室行简易立体定向血肿穿刺术。根据血肿中心至穿刺点的距离选取相应长度的穿刺针'将针尾固定在电钻夹具上'钻透颅骨及硬脑膜后拔除金属内芯'换塑料内芯后缓慢进入血肿表层'于侧孔处接引流管'拔除塑料内芯'拧紧盖帽后从侧管稍加负压抽吸之'首次抽吸量控制在总量的1/3。在插入冲洗针后以生理盐水进行血肿冲洗。待冲洗液清亮后注入1万U尿激酶(以1ml生理盐水稀释)'夹闭1～4h后放开引流管'每日2～4次。根据引流量及复查CT结果调整穿刺针的深度'2～8天拔针。

    1.3手术时机

    在病情允许且做好术前准备的情况下尽早手术'一般在出血后6～72h'如已发生脑疝患者更应争分夺秒'一般不超过24h。

    1.4结果

    22例术后24h神志、瞳孔恢复正常'住院时间3～35天'6例死亡(其中发生脑疝死亡4例'继发并发症死亡2例);2例意识、瞳孔未发生改变'呈植物人状态。

    2护理

    2.1术前护理

    保持呼吸道通畅'给氧'必要时气管插管或气管切开'给予人工通气。监护血压、呼吸、体温、神志、瞳孔等体征和血氧饱和度、心电图的变化。抽血完善术前检查'建立静脉通道'脱水降颅压'镇静止痛。专用治疗室协助手术医生准备专用器械。根据不同部位的出血'配合医生调整好体位。
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    术前准备:

    (1)向患者及家属说明治疗的效果及配合要点'取得理解与配合。(2)常规头部备皮。(3)用物准备:一次性消毒包、利多卡因、生理盐水、龙胆紫、尿激酶、穿刺针及电钻、灭菌穿刺包、无菌手套、引流袋、注射器。(4)行CT检查并作穿刺标记。

    2.2术后护理

    2.2.1生命体征观察

    (1)吸氧、心电监护每30min测呼吸、脉搏、血压'每4h测体温1次'血压控制在(109～150)/(71～90)mmHg'防止血压过低引起脑血流量灌注不足'而加重脑缺血、脑水肿'常规头部置冰枕'减轻脑水肿。(2)意识和瞳孔的监测'每2h观察意识瞳孔状态并记录'如有异常及时报告并协助处理。

    2.2.2微创引流的护理

    (1)穿刺针与穿刺部位原则上呈水平位'引流袋应低于穿刺部位20～30cm以防返流。(2)妥善固定引流管'头部制动'保持引流管周围清洁干燥减少污染机会'翻身及护理操作时避免牵拉引流管。(3)防止管腔阻塞'每日行颅内冲洗2～3次'如有引流不畅'检查是否有扭曲受压或血凝阻塞'如为血凝块阻塞可用尿激酶2万U加入生理盐水2mL冲洗'严格执行无菌操作'冲洗后夹闭引流管1～4h'开放引流管期间'手由下而上轻轻挤压引流管1～2次/d。(4)观察引流液的量及性质'并记录是否有继续出血倾向。注意引流情况'观察引流液的性状、量和引流物的引流速度'如引流不畅则定期振荡引流管'观察引流管是否脱落'如注入尿激酶则根据病情在医生的指导下开放引流管'调整引流管的高度'定期更换引流袋。观察是否有脑脊液外漏。根据复查CT结果'血肿清除达70%以上、引流时间已超过7天、引流物为清亮的脑脊液、调整穿刺针的位置后无引流物流出或患者已死亡则需拔管。拔管时注意无菌操作'拔除后应加压包扎创口'一般每2天换药1次'如敷料不干燥则需找原因并随时换药。(5)视病情拔管。生命体征平稳、CT示血肿基本清除后'2～8天即可拔管'拔管后穿刺部位用无菌纱布覆盖'以防感染。

    2.2.3体位与环境的管理

    术后患者取平卧位'头部抬高15°～30°'并保持头偏向一侧'防止误吸'为防止患者拉扯引流管'必要时用约束带约束双手'旁边加护栏'病室温度在18℃～23℃'湿度在50%～60%'保持空气新鲜、安静、整洁'限制人员探视。

    2.2.4加强基础护理防止并发症的发生
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    (1)每日用口腔净行口腔护理2次。(2)导尿者行会阴擦洗'呋喃西林膀胱冲洗2次/d。(3)加强皮肤护理'如用气垫床、温水擦浴、翻身拍背、局部按摩'以防褥疮的发生。(4)不能进食者以鼻饲流质供给营养'流质需现配现用。

    2.2.5康复指导

    术后24h开始肢体功能锻炼'量由少到多'由被动到主动。术后1～2周'意识清醒'生命体征平稳者'可鼓励自行翻身'站立及肢体的主动训练'下床锻炼时由两人搀扶'以防跌伤'活动时以不疲劳为度'嘱患者多吃粗纤维饮食'保持大便通畅'避免大便用力'让家属参与患者康复锻炼'减轻患者的焦虑和孤独感'增强康复信心'保持情绪稳定'避免情绪激动增加再出血的可能。

    3讨论

    脑出血的预后与多种因素有关'是医生、护士和家属综合作用的结果'任何一种并发症都会加重病情、提高死亡率和致残率。脑出血的护理工作应得到家属的配合'密切观察病情的变化'尤其是意识状态、血压、呼吸、瞳孔的突然变化往往提示病情的变化。微创血肿引流手术能有效地引流血肿'降低脑[2]出血的死亡率'缩短平均住院日'但该手术最大的[3]弊端是不能有效地止血。本组患者再出血的发生率较高'因再出血死亡的发生率更高'再出血的征象为:意识状态突然加重、瞳孔变化、呼吸急促或转为潮式呼吸、血压突然明显升高或降低、通畅的引流管变得不通畅或有大量的鲜血流出、肢体瘫痪加重等。故不仅要做好常规护理'更要注意并指导家属密切观察病情的变化'如有再出血的发生则可以赢得抢救时间和时机。

    引流管的护理至关重要'引流物的性状是窥见颅内血肿变化的窗户'要根据病情和引流状况及时调整引流袋的高度。

    参考文献

    1 李昌娟'罗秀金.急性脑出血床旁颅内血肿微创清除术的护理.护士进修杂志'2001'9(16):667-668.

    2 殷小平'张苏明'张新江'等.对颅内血肿抽吸引流术术后再出血和死亡的分析.卒中与神经疾病杂志'2002'4(9):209-211.

    3 殷小平'张新江'姜亚平'等.脑出血颅内血肿抽吸引流治疗的现状.国外医学·脑血管病分册'2002'1(10):40-42.

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