1例胸、腰椎骨折伴截瘫患者的护理体会

     1  病历摘要

    患者，男，19岁。主诉腰部被硬物砸伤致头面部外伤及双下肢运动感觉障碍。CT示腰椎体、胸12椎体压缩骨折，腰1、2椎体右侧横突撕脱骨折。由急诊以胸12椎体、腰1、2椎体骨折伴截瘫平车推入院，患者神志清醒，生活不能自理。

    2  护理体会

    2.1  心理护理  患者病程较长，而且年轻。患者对病情缺乏信心，有悲伤、轻生等消极情绪，护理时要特别注意患者情绪变化，要以满腔热情，极大的耐心同患者谈心。了解患者的思想顾虑，使患者树立战胜病魔的信心，能安心休养，积极配合治疗。

    2.2  预防并发症

    2.2.1  防止泌尿系统感染  截瘫患者由于膀胱麻痹而不能自行排尿，患者排尿功能失去大脑及低级中枢控制，使排尿功能紊乱或丧失，表现为尿潴留，故多采用留置导尿管。护理此类患者应对以下几个方面进行护理：（1）妥善固定尿管，高度不能超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染。（2）伤后早期尿管保持开放状态，目的是使膀胱保持空虚状态，避免膀胱肌肉在无张力状态下牵拉和疲劳。（3）伤后两周改为定时开放导尿管，白天4 h开放1次，夜间6 h开放尿管1次，目的是训练膀胱收缩功能，使膀胱养成节律性充盈和排空的习惯，还可以促进反射性收缩。（4）鼓励患者多饮水，每日2000 ml以上，以保证足够的尿液持续自然地冲洗尿道。（5）保持外阴部清洁，患者在留置尿管期间，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，尿道口周围不得有分泌物，并更换无菌引流袋1个。

    2.2.2  防止肺部感染  由于截瘫患者由于行动不便，卧床时间长、户外活动少，使机体抵抗力下降，易发生上呼吸道感染。长期卧床者支气管内分泌物引流不畅，黏液不易咳出，极易引起肺部感染。应多鼓励患者做深呼吸运动，多咳嗽、排痰。经常协助患者变换体位，翻身是协助患者拍背，防止肺部分泌物堆积。若分泌物较多不易咳出，应遵医嘱给予患者雾化吸入治疗。

    2.2.3  防止褥疮的发生  褥疮是截瘫患者常见的并发症之一，发生褥疮的主要原因是压迫性坏死，全身代谢紊乱及发热的消耗引起大量蛋白丢失，身体急剧消瘦，截瘫平面以下神经营养障碍，粪、尿、汗等分泌物所致局部潮湿使皮肤抵抗力降低。骨突出部位是褥疮的好发部位，如骶尾部、双踝、足跟、肩胛部、耳廓的等部位。褥疮可使一般患者更进一步丧失蛋白和血清，可引起其局部和全身感染，因此皮肤护理十分重要。（1）定时翻身：一般每2 h翻身1次，翻身时避免身体扭转，应轴位翻身，以免加重脊髓损伤。每次翻身时一手扶住患者躯体，动作要协调、柔软，切不可粗暴动作。（2）保持清洁的床单位：患者所铺的褥子、床单要清洁柔软，保持干燥，翻身时如发现有皱褶、渣滓要及时清除。被褥要勤洗、勤换、勤晾晒。每次排便后，用温水擦洗臀部及外阴。（3）按摩受压部位：对于容易受压的骨突出部位应进行按摩，动作要轻，避免擦伤皮肤。如发现皮肤发红时，可用温热毛巾或50%酒精擦拭，以免促进局部血液循环。（4）防止烫伤：截瘫患者由于肢体温度感觉丧失，对冷热刺激的耐受力较正常人低，故在使用热水袋为患者擦洗时，均要注意水温不可过高，防止烫伤。（5）为了防止血液循环障碍引起下肢水肿及足跟部褥疮，侧卧时应使双下肢的关节、膝关节弯曲，小腿部垫一软枕，使足跟突出，两膝关节之间一小软枕，给予患者应用褥疮气垫床。

    2.2.4  防止便秘  截瘫患者由于支配排便的神经功能障碍和长期卧床使肠道功能失调，会使肠蠕动减弱造成便秘。为了帮助患者预防便秘，可采取以下几种方法：（1）科学合理的饮食，注意食物品种搭配，适当食用粗纤维食品，如芹菜、韭菜等。多饮食，注意每日定量，不可暴饮暴食。（2）训练定时排便，每日定时做肛门按摩，刺激肛门括约肌，反射性引起蠕动，使患者形成规律性排便。（3）按摩患者腹部，方法是按结肠走向，向上而下在腹壁上按摩，以促进肠蠕动，使患者形成规律性排便。（4）以上方法均失效，可遵医嘱给患者缓泻药物或灌肠的方法。

    2.3  饮食护理  外伤截瘫后，患者消化功能降低，加上心理因素，食欲不振，食量下降，同时创伤后，体内蛋白质和脂肪大量消耗，体重会迅速下降，患者十分明显，非常不利于患者的康复。因此应注意调节好患者饮食，尽快补充营养以增强机体的抗病能力。卧床早期为了避免腹胀，应适当限制饮食；2～3周后代谢趋于正常，应给予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含维生素的食物，如鸡蛋、瘦肉、排骨、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。

    2.4  功能锻炼  脊椎骨折并截瘫，经过治疗后有一部分患者不能恢复，造成终身残疾，当患者从严重的打击下恢复过来，在思想上接受残疾。希望争取生活的自理及从事适当的工作，怎样才能达到这一目的就成为康复的重点。截瘫患者的功能重建是一项复杂而艰巨的工作，但经过努力是可以达到的，即使不能恢复，对患者有一定的帮助，一般来讲通过以下的体育锻炼过程，就可以达到上述目的。

    2.4.1  卧床期间的功能锻炼  在此期间脊椎骨折尚未愈合，对未麻痹时肢体肌肉进行锻炼，目的在于增加肌力，为以后的扶拐和迈步打下良好的基础。对瘫痪的肢体，护士应帮助患者做被动锻炼，以防止关节强直和肌肉挛缩。12周后骨折已愈合，应全面开始锻炼，其中包括：（1）上肢锻炼：通过做哑铃操、拉力器、引体向上等增强上肢肌力，达到从过去靠下肢移动身体转变为靠上肢的移动和平衡身体的目的。（2）腰背肌和腹肌的锻炼：①腰背肌锻炼：仰卧位，胸部用力上挺，使背部离开床面，俯卧位时用力上挺，使背部离开床面，俯卧位用力抬起上半身，同时双上肢尽力后伸。②下肢锻炼主要是采用被动方法活动下肢各关节，以维持各关节淋巴回流，防止水肿，还要保持关节的功能位置，如踝关节保持在90°左右，防止下垂。（3）坐起锻炼：长期平卧后突然坐起会出现头晕目眩。为了避免这一现象，锻炼方法是开始先靠20°～80°为宜，逐渐过渡到扶坐、自坐、床边坐。锻炼初期应注意保护，防止碰伤、摔伤。

    2.4.2  行动期间的功能锻炼  上下轮椅：患者能自如起坐后，可以行上下轮椅。步骤是：先将轮椅靠住床边，患者手拉住扶手，然后另一只手握住外侧椅把手，依靠双手的牵拉合支撑，使臂部抬起，移至轮椅上，以手将双手下肢下垂，使足移至轮椅踏板上。下轮椅的步骤与此相反。练习站立行走：站立时，应戴好护腰支架，扶住床栏以保持衡，待能站稳后，开始练习行走。进行站立行走练习后，必须由专人保护以防摔伤。

    2.4.3  生活能力的训练  日常生活能力训练是截瘫患者能够生活自理所必须做到的，这可使他们感到自己残而不废，是家庭、社会的成员之一，有着自己应有的地位，可焕发他们热爱生活、自尊、自强的信心。（1）自我料理：如整理床面，穿脱衣服，处理大小便，洗漱，梳头等。（2）做家务：如洗菜、做饭、整理室内卫生、洗衣服等。（3）练上下轮椅，能上厕所、浴室、厨房或外出活动等。

    以上功能锻炼的方法全部实施需要很长时间，也许需要几个月，也许需要几年。实施初期应与患者本人及家属进行沟通，讲明锻炼的重要性，应循序渐进，更需要耐心，持之以恒，不可半途而废。实施过程中，应经常鼓励患者，增强起自信心，以保证锻炼计划的全部实施。

    作者单位： 100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院外科

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