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1例胸、腰椎骨折伴截瘫患者的护理体会

作者:王青,赵燕闽 出处:中华现代临床护理学杂志 

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     1  病历摘要

    患者,男,19岁。主诉腰部被硬物砸伤致头面部外伤及双下肢运动感觉障碍。CT示腰椎体、胸12椎体压缩骨折,腰1、2椎体右侧横突撕脱骨折。由急诊以胸12椎体、腰1、2椎体骨折伴截瘫平车推入院,患者神志清醒,生活不能自理。

    2  护理体会

    2.1  心理护理  患者病程较长,而且年轻。患者对病情缺乏信心,有悲伤、轻生等消极情绪,护理时要特别注意患者情绪变化,要以满腔热情,极大的耐心同患者谈心。了解患者的思想顾虑,使患者树立战胜病魔的信心,能安心休养,积极配合治疗。

    2.2  预防并发症

    2.2.1  防止泌尿系统感染  截瘫患者由于膀胱麻痹而不能自行排尿,患者排尿功能失去大脑及低级中枢控制,使排尿功能紊乱或丧失,表现为尿潴留,故多采用留置导尿管。护理此类患者应对以下几个方面进行护理:(1)妥善固定尿管,高度不能超过耻骨联合水平,防止发生逆行感染。(2)伤后早期尿管保持开放状态,目的是使膀胱保持空虚状态,避免膀胱肌肉在无张力状态下牵拉和疲劳。(3)伤后两周改为定时开放导尿管,白天4 h开放1次,夜间6 h开放尿管1次,目的是训练膀胱收缩功能,使膀胱养成节律性充盈和排空的习惯,还可以促进反射性收缩。(4)鼓励患者多饮水,每日2000 ml以上,以保证足够的尿液持续自然地冲洗尿道。(5)保持外阴部清洁,患者在留置尿管期间,每日用0.05%碘伏消毒尿道外口,尿道口周围不得有分泌物,并更换无菌引流袋1个。

    2.2.2  防止肺部感染  由于截瘫患者由于行动不便,卧床时间长、户外活动少,使机体抵抗力下降,易发生上呼吸道感染。长期卧床者支气管内分泌物引流不畅,黏液不易咳出,极易引起肺部感染。应多鼓励患者做深呼吸运动,多咳嗽、排痰。经常协助患者变换体位,翻身是协助患者拍背,防止肺部分泌物堆积。若分泌物较多不易咳出,应遵医嘱给予患者雾化吸入治疗。

    2.2.3  防止褥疮的发生  褥疮是截瘫患者常见的并发症之一,发生褥疮的主要原因是压迫性坏死,全身代谢紊乱及发热的消耗引起大量蛋白丢失,身体急剧消瘦,截瘫平面以下神经营养障碍,粪、尿、汗等分泌物所致局部潮湿使皮肤抵抗力降低。骨突出部位是褥疮的好发部位,如骶尾部、双踝、足跟、肩胛部、耳廓的等部位。褥疮可使一般患者更进一步丧失蛋白和血清,可引起其局部和全身感染,因此皮肤护理十分重要。(1)定时翻身:一般每2 h翻身1次,翻身时避免身体扭转,应轴位翻身,以免加重脊髓损伤。每次翻身时一手扶住患者躯体,动作要协调、柔软,切不可粗暴动作。(2)保持清洁的床单位:患者所铺的褥子、床单要清洁柔软,保持干燥,翻身时如发现有皱褶、渣滓要及时清除。被褥要勤洗、勤换、勤晾晒。每次排便后,用温水擦洗臀部及外阴。(3)按摩受压部位:对于容易受压的骨突出部位应进行按摩,动作要轻,避免擦伤皮肤。如发现皮肤发红时,可用温热毛巾或50%酒精擦拭,以免促进局部血液循环。(4)防止烫伤:截瘫患者由于肢体温度感觉丧失,对冷热刺激的耐受力较正常人低,故在使用热水袋为患者擦洗时,均要注意水温不可过高,防止烫伤。(5)为了防止血液循环障碍引起下肢水肿及足跟部褥疮,侧卧时应使双下肢的关节、膝关节弯曲,小腿部垫一软枕,使足跟突出,两膝关节之间一小软枕,给予患者应用褥疮气垫床。

    2.2.4  防止便秘  截瘫患者由于支配排便的神经功能障碍和长期卧床使肠道功能失调,会使肠蠕动减弱造成便秘。为了帮助患者预防便秘,可采取以下几种方法:(1)科学合理的饮食,注意食物品种搭配,适当食用粗纤维食品,如芹菜、韭菜等。多饮食,注意每日定量,不可暴饮暴食。(2)训练定时排便,每日定时做肛门按摩,刺激肛门括约肌,反射性引起蠕动,使患者形成规律性排便。(3)按摩患者腹部,方法是按结肠走向,向上而下在腹壁上按摩,以促进肠蠕动,使患者形成规律性排便。(4)以上方法均失效,可遵医嘱给患者缓泻药物或灌肠的方法。

    2.3  饮食护理  外伤截瘫后,患者消化功能降低,加上心理因素,食欲不振,食量下降,同时创伤后,体内蛋白质和脂肪大量消耗,体重会迅速下降,患者十分明显,非常不利于患者的康复。因此应注意调节好患者饮食,尽快补充营养以增强机体的抗病能力。卧床早期为了避免腹胀,应适当限制饮食;2~3周后代谢趋于正常,应给予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含维生素的食物,如鸡蛋、瘦肉、排骨、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。

    2.4  功能锻炼  脊椎骨折并截瘫,经过治疗后有一部分患者不能恢复,造成终身残疾,当患者从严重的打击下恢复过来,在思想上接受残疾。希望争取生活的自理及从事适当的工作,怎样才能达到这一目的就成为康复的重点。截瘫患者的功能重建是一项复杂而艰巨的工作,但经过努力是可以达到的,即使不能恢复,对患者有一定的帮助,一般来讲通过以下的体育锻炼过程,就可以达到上述目的。

    2.4.1  卧床期间的功能锻炼  在此期间脊椎骨折尚未愈合,对未麻痹时肢体肌肉进行锻炼,目的在于增加肌力,为以后的扶拐和迈步打下良好的基础。对瘫痪的肢体,护士应帮助患者做被动锻炼,以防止关节强直和肌肉挛缩。12周后骨折已愈合,应全面开始锻炼,其中包括:(1)上肢锻炼:通过做哑铃操、拉力器、引体向上等增强上肢肌力,达到从过去靠下肢移动身体转变为靠上肢的移动和平衡身体的目的。(2)腰背肌和腹肌的锻炼:①腰背肌锻炼:仰卧位,胸部用力上挺,使背部离开床面,俯卧位时用力上挺,使背部离开床面,俯卧位用力抬起上半身,同时双上肢尽力后伸。②下肢锻炼主要是采用被动方法活动下肢各关节,以维持各关节淋巴回流,防止水肿,还要保持关节的功能位置,如踝关节保持在90°左右,防止下垂。(3)坐起锻炼:长期平卧后突然坐起会出现头晕目眩。为了避免这一现象,锻炼方法是开始先靠20°~80°为宜,逐渐过渡到扶坐、自坐、床边坐。锻炼初期应注意保护,防止碰伤、摔伤。

    2.4.2  行动期间的功能锻炼  上下轮椅:患者能自如起坐后,可以行上下轮椅。步骤是:先将轮椅靠住床边,患者手拉住扶手,然后另一只手握住外侧椅把手,依靠双手的牵拉合支撑,使臂部抬起,移至轮椅上,以手将双手下肢下垂,使足移至轮椅踏板上。下轮椅的步骤与此相反。练习站立行走:站立时,应戴好护腰支架,扶住床栏以保持衡,待能站稳后,开始练习行走。进行站立行走练习后,必须由专人保护以防摔伤。

    2.4.3  生活能力的训练  日常生活能力训练是截瘫患者能够生活自理所必须做到的,这可使他们感到自己残而不废,是家庭、社会的成员之一,有着自己应有的地位,可焕发他们热爱生活、自尊、自强的信心。(1)自我料理:如整理床面,穿脱衣服,处理大小便,洗漱,梳头等。(2)做家务:如洗菜、做饭、整理室内卫生、洗衣服等。(3)练上下轮椅,能上厕所、浴室、厨房或外出活动等。

    以上功能锻炼的方法全部实施需要很长时间,也许需要几个月,也许需要几年。实施初期应与患者本人及家属进行沟通,讲明锻炼的重要性,应循序渐进,更需要耐心,持之以恒,不可半途而废。实施过程中,应经常鼓励患者,增强起自信心,以保证锻炼计划的全部实施。

    作者单位: 100050 北京,首都医科大学附属北京天坛医院外科

发布人:onetwofree 发布时间:2007年1月21日
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