等容等压脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的护理

    蛛网膜下腔出血（SAH）是多种原因导致的脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，以起病急骤、剧烈头痛、恶心呕吐及血性脑脊液为临床特点，诱因有情绪激动、用力排便、咳嗽等。以30~50岁为发病高峰，是神经内科急危重症之一，易发再出血、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连等并发症，直接影响预后。我院神经内科对39例原发性SAH患者在常规药物治疗基础上，采用等容等压大量脑脊液置换治疗SAH取得较好效果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  39例SAH中，男24例，女15例，年龄21~67岁，平均（39±5.4）岁。均符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中SAH标准并经头颅CT及（或）腰穿脑脊液检查确诊，均为首次发病，急性期入院。

    1.2  置换方法  腰穿前1 h给予20%甘露醇250 ml脱水，严格无菌操作，沿L3~4及L4~5椎间隙为穿刺点。各置入1个9号腰椎穿刺针，拔出针芯，测脑压后，沿L3~4椎间隙针芯先放出血性脑脊液10 ml左右，然后缓慢放出血性脑脊液，同时沿L4~5椎间隙针芯等速等容量注入无菌生理盐水，严格控制出入量在5 ml/min左右，反复置换，至血性脑脊液基本变清为止，一次置换量最少60 ml，最多230 ml。置换时间40~150 min，间隔1天再置换，至脑脊液变清为止。一般置换不超过3次。

    1.3  结果  通过等容等压脑脊液置换，头痛与颈项强直持续时间、迟发性脑血管痉挛、脑积水发生率均较常规治疗组明显降低，由于脑脊液的循环和更新很快，平均每日产出量为524 ml，大量脑脊液置换并不会影响脑脊液的组织成分和生理功能。因此大量脑脊液置换是安全的，治疗过程中未出现不良反应。

    2  护理

    2.1  治疗中的配合及护理  治疗前向患者及家属做好宣传及解释工作，去除其紧张、害怕心理，取得合作。操作室保持清洁，每天紫外线消毒2次。严格执行无菌操作规程。严密观察病情变化，治疗前对高血压患者给予降压药物，对精神紧张不合作者或意识障碍、躁动不安者给予安定10 mg肌注，安置卧位时动作要轻缓。置换后注意按压穿刺部位，注意敷料有无渗血渗液，注意肢体活动与血运情况，防止局部血肿、血栓性静脉炎和继发感染。

    2.2  严密观察病情变化  除严密观察体温、脉搏、呼吸和血压外，还应特别观察神志、瞳孔、头痛、呕吐及抽搐等病情变化。通过与患者接触观察其特殊反应，以判断病情进展情况，必要时可借对话、呼唤、疼痛刺激及角膜反射等观察患者意识障碍的轻重。如患者有脉搏、呼吸减慢，同时有意识障碍加重、头痛剧烈、瞳孔不等大、呕吐频繁并呈喷射状、躁动不安等就有可能发生脑疝，要及时告知医生，给予及时处理。

    2.3  并发症的预防及护理

    2.3.1  呼吸道并发症  因患者机体抵抗力下降，长期卧床，咳嗽无力，痰液及分泌物排出不畅，易发生坠积性肺炎，应定时翻身叩背，鼓励患者咳嗽、咳痰，若分泌物黏稠不易咳出，应及时行超声雾化吸入及吸痰等。

    2.3.2  消化道并发症  急性期易合并上消化道出血，应注意观察大便及呕吐物的颜色，如有异常及时送检，并报告医生采取措施。

    2.3.3  再出血的护理及预防  急性期使用止血剂，以防再出血。做好患者及家属的工作，防止情绪波动，绝对卧床休息，保持室内安静，减少探视，切勿向患者讲述易引起激动的事，避免声光刺激，保证休息质量，以利自然止血和脑血管修复。保持大便通畅，预防便秘及尿潴留，避免用力导致再出血。

    2.3.4  褥疮的预防及护理  鼓励和协助卧床患者定时更换卧位，每2 h翻身、叩背1次，定期用50%乙醇或红花酒精按摩受压部位，并给予气垫床。

    2.4  饮食护理  保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。清醒者予以清淡、易消化、高维生素饮食，喂时速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息；神志不清、吞咽困难者应鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，每天注入足够的水分和富于营养的流质食物。

    2.5  心理护理  耐心了解患者的心理活动，做好患者的思想工作，解除心理障碍，满足患者的各种生活需求，给患者多讲与疾病相关知识，在治疗操作、生活护理、基础护理上千方百计为患者排忧解难，抱以同情心和耐心，对不同性格的患者采取与其相适应的心理护理，并树立战胜疾病的信心。   

    3  体会

    SAH并发脑血管痉挛、脑积水及蛛网膜粘连的发生率及程度与出血部位、出血量成正比，同时与血液在蛛网膜下腔存置的时间密切相关。因此，应尽快将蛛网膜下腔中的积血清除，等容等压脑脊液置换治疗原发性SAH具有方法简单实用、可明显缩短头痛及颈项强直持续时间、减少脑积水有脑血管痉挛发生的优点。在护理工作中，加强责任心，细心观察，施行整体护理，采取有效护理措施，进行有效的健康宣教，护患密切配合。防止再出血等并发症，有效地降低了死亡率。

    作者单位： 464000 河南信阳，解放军第154医院市内门诊

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