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连续性静脉血液滤过治疗顽固性心力衰竭的临床应用与护理

戴卫华  胡北平

（湖州市中心医院重症医学科，浙江湖州 313000）

摘要 目的  总结24例顽固性充血性心力衰竭（以下简称顽固性心衰）患者连续性静脉血液滤过（Continuous  Venovenous  Hemofiltration，CVVH简称CBP）的护理。方法  所有患者治疗前、后测定肾功能(尿素氮BUN、肌酐Cr)、离子(K+、Na+、Cl-)、血气分析、B型脑钠肽（BNP）、心输出量（CO）、射血分数(LVEF)、心脏指数（CI）。治疗过程中,监测脉搏血氧饱和度(SpO₂)、血压、心律、心率(HR)变化并每天记录尿量。结果  全部患者经过CBP治疗后,症状与心功能分级明显改善,射血分数、心输出量及心脏指数均显著增加。结论  CBP能够平稳清除水及毒素并保持血流动力学稳定,是治疗顽固性心衰的有效方法。

关键词   连续性静脉血液滤过  顽固性心力衰竭  护理

近10年来，随着细胞和分子心脏病学研究的发展，使充血性心力衰竭的现代治疗理念不断更新。心力衰竭是各种心脏疾病的严重或终末阶段，是目前心脏疾病治疗的一大难题。顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭是指心力衰竭经常规治疗（去除诱因，休息，氧疗，限盐，强心，利尿，扩张血管等）症状仍持续存在，且治疗效果较差的情况^[1]。目前多采用CBP治疗。连续性血液滤过（CBP)治疗时血流动力学稳定，可以清除体内多余的容量负荷和小分子毒素，同时具有清除炎症介质的作用，对于常规药物治疗无效的顽固性心力衰竭不失为有效选择。本院ICU 2010 年3 月～2011年5 月应用CBP 技术治疗24例顽固性心力衰竭患者,取得满意疗效。现将护理体会报告如下。

1．资料与方法

1.1   一般资料   本组男18例，女6例，年龄53～75岁，平均（64±11）岁。诊断均符合慢性心衰急性失代偿的诊断标准，心功能均为Ⅳ（NYHA）^[2]。冠心病10例，扩张性心脏病7例，风湿性心脏病4例，高血压性心脏病3例，均伴有不同程度的肾功能不全和电解质紊乱，均经洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂等内科常规治疗，效果欠佳，心功能改善不理想，电解质紊乱难以纠正或加重而采用CBP治疗。

1.2   方法   本组患者采用股静脉或颈内静脉穿刺留置导管建立临时血路,应用百特公司的Accura连续性肾脏替代治疗机，HF1200血滤器进行治疗，置换液采用PORT配方（具体配方为：生理盐水3000ml，5%葡萄糖液1000ml，25%硫酸镁3.2ml，10%氯化钾10ml，10%氯化钙10ml，25%碳酸氢钠250ml），治疗模式均采用连续性静脉－静脉血液滤过（Continuous  Venovenous  Hemofiltration，CVVH），血泵速度100—180ml/min，净超滤量2～3L/d，每例患者做1～3次，每次10～12小时，治疗过程中采用肝素抗凝，首剂5000u，维持剂量500～1000u/h。

1.3   观察指标    所有患者治疗前后通过MP60监护仪监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度(SpO₂)；抽血送生化室检验电解质、血气分析、肾功能（尿素氮BUN，肌酐Cr）；通过心脏彩色多普勒超声仪（仪器型号HD-11）检测射血分数(LVEF)和心输出量(CO)，心脏指数(CI)用免疫荧光测定法测定血BNP；记录患者24小时尿量。        

1.4   统计学处理   所有数据采用均数±标准差（ ±s）。两样本均数比较采用t检验，所有数据均采用SPSS13统计学软件分析。

2  结果（表1）

表1：24例顽固性心衰患者治疗前后各参数比较（n=24）

3  护理   

3.1  静脉导管的护理   置管时严格遵守无菌操作原则，置管处应每天用0.5%碘伏消毒，用无菌敷贴固定，并保持敷贴干燥。使用过程中，严格无菌操作，防止导管感染。治疗结束后，先用生理盐水冲洗导管内残留血液，再用稀释的肝素生理盐水液封管，每天换药。下次治疗时抽出管腔内肝素，确定导管内无血栓并血流通畅方可连接。对烦躁昏迷患者适当约束肢体，烦躁不安的患者给予镇静剂。防止导管意外脱落，并观察局部有无红肿现象。本组未发生血液污染现象。

3.2  液体失衡、电解质、 酸碱平衡的预防护理   CBP治疗时大量置换液的输入可能造成机体液体及电解质的失衡。我科对液体实施三级水平管理，一级管理8-12小时小结一次，二级管理、三级管理每小时小结一次，每24小时总结一次。上机前测定电解质，上机后每4～6小时测定一次；每2小时测定血糖浓度。如上述指标异常，应及时通知医生改变置换液配方来纠正。由于CBP技术上很大程度上依赖于护士持续而准确的测定，因此应严格交接班制度，随时注意保持出入量平衡，避免患者因超滤过多引起低血压、休克，或补液不当发生心力衰竭、肺水肿^[3]。 钾离子是置换液中变化最大，调整最频繁的电解质，治疗时需根据患者血钾变化随时调整。钠离子浓度一般不需要调整，但除外严重高钠或低钠血症例。一般认为，单纯由于血钠升高导致的高渗状态，血钠下降的最大速度为0.5～0.7mmol/（L.h）,或每日血钠的下降不超过原值的10％。血钠升高的速度不宜超过8 mmol/（L.d）。为避免引起酸碱失衡 ,治疗时须将碳酸氢钠与置换液等比例输入。本组病例治疗时将碳酸氢钠用智能输液泵控制速度 ,取得很好的效果。

3.3  抗凝剂的护理   在进行血液净化治疗前应对患者的凝血功能、出血倾向等进行全面评估。抗凝剂的使用应根据凝血时间相应调整，选择合适的抗凝剂，注意观察血液滤过器的颜色；如确定血滤器堵塞应及时更换，同时要密切观察血液透析导管处有无渗血；全身皮肤粘膜有无瘀点瘀斑，切口有无渗血，引流管中有无血液流出；有无呕血、黑便等消化道出血情况，及时汇报医生采取相应措施。根据患者的凝血结果及全身有无出血倾向，治疗过程中同时每4小时复查凝血功能。本组1 例使用肝素抗凝后出现气道出血及穿刺部位渗血,后改用低分子肝素24 h后出血停止。

3.4  及早发现滤器凝血征兆 　治疗过程中应密切观察滤器凝血征兆 ,如观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀、 滤器纤维颜色有无变深、 管道内有无血液分层、 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬、跨膜压是否进行性升高。可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量来预防 ,跨膜压进行性升高时 ,可用生理盐水 200 ml 冲洗管路。如果冲洗后滤器纤维颜色仍为暗红色时 ,需更换管道及滤器 ,以防滤器破膜。治疗过程中严禁空气进入 ,静脉壶液面保持 2/ 3 水平 ,防止静脉壶内的血 — 气接触界面形成血栓及小部分血液停滞形成凝血。机器报警血泵停止转动时 ,应立即解除报警 ,恢复血泵运转 ,避免血流停滞引起凝血。治疗中禁止将脂肪乳等从血管路输入而增加凝血机会。

3.5  心理护理   临床CBP治疗过程中，经观察92.5%的患者有心理问题，部分患者表现为恐惧、担忧、不合作，甚至抵抗^[4]。此时，护士要注意说话的语气和方式，主动关心、安慰患者，告知CBP治疗的目的和需要配合的事项，使之配合治疗。帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。用娴熟的技术和诚恳的语言取得患者的信任，并积极做好患者心理疏导。

4  小结

随着 CBP技术的不断进步 ,它已成为治疗非肾脏疾病重症患者的主要方法之一^{[ 5 ]}，也是治疗顽固性心衰的重要措施之一。采用CBP手段治疗，24例患者均取得较为满意的效果。在实施该治疗中，加强护理人员培训，严密观察病情，及时处理治疗过程中发生的一些问题，以发挥 CBP 治疗的最佳效果 ,为患者心功能恢复创造有利条件。

参考文献

1   陈灏珠主编. 实用内科学第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1339

2   邝贺龄主编.内科急症治疗学第4版.上海：上海科学技术出版社，2003.163

3  陈建民，武声纳，姜玲，床边连续性肾脏替代疗法得体液管理和护理[J].现代护理杂志，2002，8（7）：520-521.

4  程淑碧，潘晓东，程静刁，连续性血液净化89例患者的心理护理；齐鲁护理杂志，2004，10（4）：269-270

5  季大玺. 连续性血液净化在非肾脏疾病中的应用[J ] . 肾脏病与透析肾移植杂志,2004 ,13 (5) :453-455.

作者：  戴卫华

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