关于举办重症监护技术新进展及质量监控培训班暨学术年会的通知

螺旋型鼻肠管营养支持对降低危重患者呼吸机相关性肺炎的护理

浙江省杭州市第三人民医院中心监护室   付红娟  周丹丹

〔摘要〕 通过78例气管切开呼吸机辅助呼吸的危重患者，应用两种不同肠内营养方法进行对照观察，总结出复尔凯螺旋型鼻肠管通过正确的合适护理可以降低胃内容物反流的危险性，减轻误吸风险，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生及肠内营养并发症的发生。

 〔关键词〕 营养支持；危重患者；肺炎；呼吸机相关性

营养支持是危重病人治疗的重要措施之一，合理、有效的营养支持可降低应激状况下机体的分解代谢反应，改善机体重要脏器和免疫功能，降低并发症发生率，缩短ICU和住院时间，提高危重病人救治成功率。目前大多数国家的营养学会的营养支持指南中均强烈推荐危重病人首选肠内营养支持方式，但肠道喂养的不耐受可导致反流、误吸，进而增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。对于经胃喂养耐受性差或反流误吸高风险的危重病人，用螺旋型鼻肠管经幽门后途径或经空肠喂养，可有效减少反流，减少呼吸机相关性肺炎的发生。我科对39例危重患者采取了复尔凯螺旋型鼻肠管进行空肠肠内营养支持，效果较好，现报告如下：

1         临床资料与方法

1．1          临床资料

2009年1月～2010年12月选取气管切开呼吸机辅助呼吸适合肠内营养的危重病例78例，其中男31例，女47例，年龄在60－81岁，平均（69.03＋8.7）。根据患者入院先后顺序编号，随机数字表法分为观察组和对照组各39例。观察组年龄（67.3＋9.8）岁，体质量（49.7＋9.3）kg，体质指数（BMI）为20.9＋2.2。对照组：年龄（66.7＋9.96）岁，体质量（52.1＋9.6）kg，BMI为21.4＋2.9。两组患者的年龄、体质量、体质指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组营养支持均糖：脂肪＝（1-2）：1，为等氮量等热卡。

1.2   方法

1.2.1  观察组

      由护士将复尔凯螺旋型鼻肠管置入胃内，撤除引导钢丝，8-12小时后管子可自行通过幽门，测定管内抽取液的PH值，显示肠液为碱性，即可确定管子已进人肠腔，可以实施肠内营养支持治疗。

            对照组

护士常规置入普通胃管，根据喂流质饮食方案进行肠内营养支持。

            评价指标

VAP的诊断标准参照1999年中华医学会呼吸分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）^〔1〕：①使用呼吸机48h后发病；②胸片与机械通气前比较，出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺实变体征和（或）湿性罗音；④血白细胞>10.0×10⁹/L或<4.0×10⁹ /L，伴或不伴核左移；⑤体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物，胸片X线有新的浸润影;⑥起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

2         结果

两组VAP发生情况比较，观察组39例中，发生VAP 4例，发生率为10.3%；对照组39例中，发生VAP21例，发生率为53.8％,两组比较差异有统计学意义（X² ＝17.013，P＝0.000）。

3         护理

3.1 复尔凯螺旋型鼻肠管的置入：护士放置营养管至胃，拔除导丝后，距体外20cm处固定于脸颊处，注意刚置管后不能立即将营养管体外开始处固定于鼻侧，以便导管随胃动力自行进人十二指肠和空肠。8～12小时后抽取管内液体测定PH值，如为碱性，表示营养管已经进人肠内，可实施肠内营养支持治疗。如3天内仍未进人空肠，可在X线下或内窥镜帮助下进人空肠。

3.2 营养液管饲的方法：①管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰、呛咳等使腹内压增高引起反流。如痰液过多者需随时吸痰，管饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不宜插入过深，避免呛咳，可防止反流。吸痰数分钟应行气囊放气。②管饲前后均取半卧位，借重力和坡度作用可防止反流。③昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，管饲应缓慢逐步开始，第1天每2h给50ml生理盐水，第2天每2h给稀释的管饲食物（25ml开水＋25ml流质食物），如无反流、腹胀，第3天可每2h~3h管饲流质饮食200ml~250ml。④对于容易出现反流的危重患者，可采取间断分次缓慢滴注法或将营养液用营养泵匀速缓慢滴入。

3.3 肠内营养并发症的护理：①腹泻：配制和保存营养液时必须无菌操作，严防污染，营养液应现配现用。每次管饲前后均须严格冲洗管道，鼻肠管末端注意包好防止污染。喂灌器及容器注意清洗消毒。营养泵使用时每24小时更换输入管。腹泻的大便有脂肪球施应减少营养液的管饲总量，并使用盐酸小蘗碱等药物。②便秘的护理：营养液中加入富含纤维素的果汁、蜂蜜和香油等。每日早中晚3次顺时针方向按摩脐周腹部20次左右。③代谢并发症的护理：高血糖患者给予低糖流质饮食，按医嘱给予降糖药物管饲，同时密切监测血糖变化，根据血糖水平调整胰导素用量，控制血糖在6~10mmol/L。停止管饲营养液时易出现低血糖应及时补充糖水^〔2.3〕。高钠血症应限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4g~5g/d，并增加水分的供给。

3.4 鼻肠管堵塞的护理：鼻肠管堵塞常见原因有鼻肠管打折及营养液阻塞等。而最常见原因是药物或营养液粘附管壁，酸性药物使营养液中的蛋白质凝固所致^〔4〕。鼻饲液的温度以37～40℃为宜，不适当的加热方法及配制时间过久也可以使蛋白质凝固导致堵管^〔5〕观察组中有3例发生堵管，分析原因可能为营养液与药物混合发生药渣沉淀而堵管，经过注射器加温开水反复脉冲式冲洗后鼻肠管通畅。1例打折，在X线透视下将导管拉直而解决。

3.5 口腔护理预防感染：为了防止口腔感染及口炎性腹泻，减少 VAP的发生率，应加强对患者的口腔护理，根据口腔唾液的酸碱度，有无口腔溃疡等选择合适的漱口液为患者施行口腔护理，保持口腔清洁无异味。对于鼻肠管留置引起的口咽部充血水肿，可经口行雾化吸入。

4  小结

    危重患者机体大都处于应激状态下的高分解代谢水平，而合成代谢受限，机体出现营养不良。早期肠内营养的支持，可改善机体蛋白质合成及免疫功能，减少并发症的发生，降低病死率，促进患者尽快康复，这已成为提高危重患者救治成功的关键^〔6〕。但传统的鼻胃管植入，是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一^〔7〕。复尔凯螺旋型鼻肠管为危重患者肠内营养治疗提供了良好的物质条件，正确合适的护理，可降低胃内容物反流的危险性，减轻误吸风险，降低了呼吸机相关性肺炎的发生及肠内营养并发症的发生。

参考资料

    〔1〕梁志科，刘朝辉.呼吸机相关性肺炎预防研究进展〔J〕.中华医院感染学杂志，2008.18（1）：148-150.

〔2〕徐雪，朱京慈.颅脑损伤病人的营养支持治疗研究进展〔J〕.护理研究，2008，22（9B）：2358-2359.

〔3〕魏娜，王春梅.肠内营养不耐受的危险因素研究〔J〕.护理研究，2008，22(9B):2358-2359.

〔4〕伍素华.胃肠道营养护理进展.国外医学（护理学分册），1995，14（5）：198

〔5〕孙明珠，李卫东.输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用及护理〔J〕.护士进修杂志，2004，19（10）:925～926.

〔6〕吴国豪.危重患者的营养支持〔J〕.临床外科杂志，2006，14（4）：206～208.

〔7〕陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略〔J〕.中华护理杂志，2010，45(3):198.