关于举办重症监护技术新进展及质量监控培训班暨学术年会的通知

吗啡联合咪达唑仑用于42例心衰机械通气的监护

                      [1]    高菊文，王黎梅，步惠琴

【关键词】   盐酸吗啡；咪达唑仑 ；心力衰竭；机械通气

心力衰竭患者需要降低心脏负荷，稳定循环，保证器官和组织的供血，机械通气会给清醒患者造成痛苦、紧张、烦躁，人机拮抗、意外拔管和其他应急意外等依从性问题，加重机体各系统器官的恶性循环，严重影响心衰的救治。临床常用咪达唑仑镇静治疗，镇静不满意的患者单纯增加镇静剂剂量，无法达到满意的镇静效果。我科采用盐酸吗啡和咪达唑仑联合用于心力衰竭机械通气患者，在严密的监护下，镇静效果满意。现介绍如下。

1　临床资料

1.1 一般资料　本组心力衰竭机械通气患者42例，男28例,女14例,年龄54～84岁,平均68.5岁。经口气管插管38例，经鼻气管插管4例。患者机械通气时间30 h至12 d，镇静时间25 h至7 d。

1.2  治疗方法 所有病例均予强心、利尿、扩血管等综合治疗，机械通气模式为压力控制通气(PCV)，压力设置18～20 cm H₂O，呼吸末正压通气(PEEP)5～8 cm H₂O，吸入氧浓度40％～50%。本组采用盐酸吗啡咪达唑仑联合镇静，根据患者实际情况，正确做好气道安全管理，先以国产盐酸吗啡制剂,负荷量0.03～0.05 mg·kg^-1生理盐水5 ml稀释后静脉推注,继以盐酸吗啡针5～20ug·kg^-1·h^-1静脉维持。咪达唑仑间隔1min静脉推注1次，每次剂量为1 mg，直至达到理想镇静，镇静评分为3至4分。镇静水平的监测采用Ramsay镇静评分标准，每隔2 h进行1次评估，理想镇静指数为3至4分。

1.3 结果采用本方法治疗的患者在病情得到控制时均能按计划顺利脱机。

2 监护

2.1  镇静效果的监测 本组患者均采用床边护士为主导的镇静和效果监测。护士根据医嘱正确配置药物浓度、剂量，根据患者的镇静评分、呼吸、心率、心律、血压调节盐酸吗啡泵入速度。调节镇静药物的泵入速度需注意：①必须由ICU工作经验两年以上、熟练掌握镇静药物的药理作用及Ramsay镇静评分标准的护士负责此项工作；②白天以Ramsay镇静评分2至3分为镇静目标，夜间以Ramsay镇静评分3至4分为镇静目标；③个性化调节药物剂量，盐酸吗啡维持剂量为30 mg/50 ml以5 ml/h起始，当未达到镇静目标时，以1 ml/h的剂量追加；④当患者出现持续的躁动、人机对抗、呼吸循环不稳定或镇静药物用量超出医嘱的调节范围，排除痰液增多、呼吸机参数设置不合理等其他因素后，立即报告医生，按医嘱调整药物剂量。

2.2  血压的监测 心力衰竭患者使用机械通气时PEEP的应用导致回心血量减少，镇静剂又对心血管系统有抑制作用，故对使用镇静剂的心力衰竭患者必须加强血压监测。我科对无动脉穿刺禁忌症的患者，均采用有创动脉血压监测技术，不仅可达到严密监测血压的目的，而且可以减少心力衰竭患者因定期监测血气分析结果而反复动脉穿刺采血的痛苦。本组患者低血压的判断标准：无高血压病史者以低于正常为低血压；有高血压病史者以血压下降20%以上为低血压。本组患者在给予镇静药物的5～10 min后出现低血压共12例，通过加快补液速度和量，减少镇静剂的用量，8例均在30 min内回升，余4例通过加用小剂量血管活性药物去甲肾上腺素针逐渐达到理想水平。

2.3  加强呼吸道管理  人工气道的建立使气道的屏障和自洁能力下降，镇静剂的使用更降低了机体的防御反射。机械通气期间加强呼吸道管理，预防呼吸机相关性肺炎；床头抬高30～45°或者半卧位通气，心衰控制后2 h翻身叩背吸痰1次，口腔护理4次/日，加强气囊管理，降低肺部并发症的发生；合理设置呼吸机参数，及时处理各类报警。使用镇静剂期间，患者的自主呼吸不同程度的抑制，因此合理设置通气模式，常采用PCV模式比较安全。再配合合理的镇静效果更佳。本组无呼吸机相关性肺炎发生；出现3例人机对抗，分析原因主要为呼吸管道的漏气、痰液的增多、镇静剂量的不足，通过对因处理，人机对抗有效缓解。

2.4  严格执行每日唤醒计划   持续镇静容易造成患者机械通气时间延长，脱机困难，镇静指南Ａ级推荐：提倡实施每日唤醒计划。本组患者均在晨交班后8点停用镇静药物，以患者完全清醒直至能回答几个简单问题或完成一些简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等为唤醒目标。每次唤醒计划实施期间床旁护士加强以下监护：①严密监测患者的心率、血压、呼吸、氧饱和度 、意识、瞳孔、肢体活动及感觉情况；每小时进行镇静评分；②关注呼吸机的工作状况和人机协调情况；③使用床栏、约束带，防止意外拔除气管插管、动静脉管留置针；④增强护患沟通，提供心理支持。当达到唤醒目标后镇静药物以原来剂量的一半开始给药并至需要的镇静水平。本组患者唤醒期间无1例发生意外脱管等并发症，均在病情得到控制时，按计划顺利脱机。

3　小 结

临床护理实践中，我们发现心力衰竭机械通气患者给予盐酸吗啡治疗，特别是患者不安和呼吸困难时，在早期给予镇静的基础上，再予以小剂量盐酸吗啡维持，既能起到镇痛和抑制自主呼吸又能增加镇静的效果，降低心脏负荷，稳定循环，保证器官和组织的供血。合适的镇痛镇静治疗能减轻患者的痛苦并改善由此带来的不良影响^[1]。盐酸吗啡与咪达唑仑联合使用在保护心肌，改善心脏功能方面有良好作用,与此同时，对镇静不满意的患者单纯增加镇静剂用量可使患者咳嗽反射减弱，咳痰能力下降。Treggiari等发现，使用镇静较多的危重症患者，其呼吸机撤离延迟，住ICU时间延长，而在精神健康方面并未获得更大益处^[2]。本组患者加强了以上监护，及时纠正了低血压等并发症，均能按时脱机，取得了满意的效果。

【参  考  文  献】

[1]   李忠元,盛传玲,刘浩，等.急性心力衰竭的诊治进展 [J].医学综述，2009，15（15）：2 314-2 316.

[2]   Treggiari M M,Romand J H,Yanez N D,et al.Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness[J].Crit Care Med,2009,37(9):2 527-2 534.