关于举办重症监护技术新进展及质量监控培训班暨学术年会的通知

气管插管拔管后喉头水肿的护理体会

　闵小彦 

（温州医学院附属二医院急诊ICU，浙江温州 325027）

【摘要】  目的  探讨气管插管拔管后喉头水肿患者的护理。方法回顾分析了28例本院ICU气管插管拔管后发生喉头水肿患者的临床表现，抢救及护理措施。结果28例气管插管拔管后发生喉头水肿的患者中，临床均出现不同程度的喉鸣和呼吸困难；经常规处理好转9例，气管切开15例，重新插管4例。结论对于气管插管拔管患者做好拔管前评估；勤观察、早预防、快处理，采取有效的预防和救治措施可以减少和减轻喉头水肿的发生、发展。

【关键词】气管插管，喉头水肿，护理

　   喉头水肿是气管插管术后常见的并发症，尤其容易发生在多次气管插管拔管后，或者粗暴插管、困难插管的病例。因其起病急、进展快、病情凶险，患者常于数分钟或数小时内发生喉鸣、呼吸困难、甚至窒息，如处理不当或不及时常可危及生命，严重者可猝死。我院于2005年10月至2010年8月ICU成功配合抢救28例气管插管拔管后发生喉头水肿致呼吸困难的成人患者，现将护理体会报告如下：

1.临床资料

1．1一般资料

本组28例,男17例,女11例,年龄22～87 岁，平均59.8岁。其中慢阻肺急性发作7例，急性中毒呼吸衰竭6例，重型颅脑外伤术后4例，重症肺炎3例，心肺复苏后3例，腹部外伤术后2例，高血压病脑出血1例，急性坏死性脑炎1例，热射病呼吸衰竭1例。气管插管时间20～324小时，平均93.5小时。其中反复3次插管患者3例，2次插管6例，困难插管7例，粗暴插管5例，顺利插管7例。

1.2 临床表现

以喉鸣、吸气性呼吸困难为主要临床表现。严重呼吸困难时,可出现“三凹征”,患者可有明显发绀,有不同程度的烦燥不安、出汗、心率加快、血氧饱和度下降等临床表现；重症患者喉镜或纤维支气管镜检查可见喉黏膜充血水肿。拔管距喉头水肿发生的时间为10～45分钟，平均18分钟。

1.3 结果

经糖皮质激素静脉注射和雾化吸入等常规治疗方法抢救成功的患者9例，气管切开患者15例，重新插管4例。

2.护理

2.1患者气管插管尽量选择无刺激导管、大小合适、动作轻柔、方法娴熟、避免重复多次插管。

2.2 拨管前的护理

2.2.1拔管前评估  气管插管拔管前最好能评估拔管后发生喉头水肿的危险性，以便进行预防性干预；包括插管次数、插管过程、导管留置时间、留置导管期间患者配合状况以及插管前患者的基本情况等。

2.2.2遵医嘱预防性使用类固醇激素   类固醇激素是有效减低拔管后喉头水肿发生的方法之一，据报道甲基强的松龙在计划拔管前12小时给予能明显减少气管插管后喉头水肿和再插管发生率，如此预处理在气管插管超过36小时患者是被推荐的^[1],也有报道类固醇能减少拔管后喉头水肿的发生率和拔管后喉头水肿高风险机械通气患者后续的再插管需要，大大减少拔管失败率^[2-3]。

2.2.3常规护理  ①镇静 对于较烦躁不安的患者，给予心理护理，转移其注意力，必要时用镇静剂，避免躁动引起喉头损伤。②保持呼吸道通畅 置管期间要有效温湿化气道，以防干燥引起气道粘膜损伤，及时清除分泌物，保持呼吸道通畅. 在带管期间需注意吸痰管的深度，拨管前应彻底吸干净口、鼻、气管导管内分泌物. 吸痰时动作轻、快、准确，不超过10 ～ 15秒，吸痰时不间断给氧。 ③减轻气道水肿 拨管前予加大含糖皮质激素雾化液雾化的频次，同时避免口咽部频繁抽吸，以利减轻气道粘膜水肿。④增加氧储备 拔管前可给予气囊加压给氧通气两次，使肺通气量增加，胸腔充分扩张，增加氧储备，对缺氧的耐受力改善呼吸。

2.3 拔管后的护理 ①体位 即给予半坐卧位或斜坡位并保持呼吸道通畅. ②雾化吸入  拨除气管插管后吸氧，同时予雾化吸入含糖皮质激素雾化液，增加雾化频次，在一定程度上可减少和减轻拔管后喉头水肿的发生，对预防喉头水肿具有一定效果。③密切观察  心电监护喉头水肿引起吸气性呼吸困难，肺通气量下降. 胸腔扩张不充分，回心血量下降，又因手术的打击，对循环系统有不利的影响。要持续监测心，血压，呼吸，观察意识变化，判断喉头水肿，梗阻的发展情况。 ④监测血气变化 拨除气管插管后30 分钟做血气分折，二氧化碳高压超50mmHg，要积极护理后仍未改善可考虑重新插管.

3.讨论

喉头水肿是气管插管术后常见的并发症。本组有9例患者经常规处理后症状明显缓解，病情趋于稳定，最后抢救成功；经上述处理后如呼吸困难症状无明显好转甚至加重患者，积极利用喉镜或纤维支气管镜观察喉部水肿程度，其中4例重新气管插管，经过积极使用糖皮质激素和对症支持处理后拔管成功；15例患者立即行气管切开重建人工气道。

综上所述，短期反复插管、气管插管留置时间过长、患者烦躁、困难插管和粗暴插管、插管前频繁经口吸引是喉头水肿的高危因素，拔管前需充分评估；静脉注射糖皮质激素，加大含糖皮质激素雾化剂的雾化频次，避免口咽部频繁抽吸；积极有效重新建立人工气道。护理人员应作到勤观察、早预防、快处理，在操作前应作好充分的准备工作，采取有效的预防和救治措施可以减少和减轻喉头水肿的发生、发展。

参考文献

1、François B, Bellissant E, Gissot V, et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial[J].Lancet, 2007  31;369(9567):1083-9.

2、McCaffrey J, Farrell C, Whiting P, Dan A,et al.Corticosteroids to prevent extubation failure: a systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med. 2009 ,35(6):977-86.

3、Roberts RJ, Welch SM, Devlin JW. Corticosteroids for prevention of postextubation laryngeal edema in adults[J].Ann Pharmacother. 2008 ,42(5):686-91.