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CAM-ICU常见问答

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ICU谵妄评估工具(CAM-ICU)

使用中的常见问题解答

                                     邵逸夫医院ICU整理提供

1.病人晚上睡觉,白天都是A,谵妄应该是阴性的吗?
2.病人在持续镇静中,但目前病人RASS为0分,谵妄也应该是阴性的,还要评估谵妄吗?
3.病人听力有问题,怎么评估?
4.病人高位截瘫,如何评估
5.COPD病人评估时不配合,可以写UTA 吗?
6.老年痴呆的病人怎么评估?
7.脑出血病人目前RASS是-2,那谵妄是UTA还是阳性呢?
8.病人听不懂普通话,怎么评估?
9.病人目前RASS-4,要评估谵妄吗
10.评估注意力时,我能自己随便报数据吗?
11.评估思维有无紊乱,A、B两组问题能混在一起问吗?

特征1的常见问题:

1.如何确定患者的基础意识状态?
    基础意识状态是指患者入院前的意识状态。询问患者家属其意识状态并记录于病例中。也可以使用评判性思维来确定患者的意识状态,    比如:
若患者<65岁、入院前在家居住、无神经认知异常、无中风史,便可判定患者的基础意识状态为“正常”(清醒安静)。
若患者为老年人、入院前在老人院居住、有中风史或痴呆病史,应询问家属或老人院工作人员更多相关的信息。

2.在使用CAM-ICU评估患者时,要使用同一个基础意识状态吗?
    是的,除非患者的意识状态发生持久改变(见问题3)。

3.住院期间,若患者的意识发生持久性改变,应如何处理?比如:中风或缺氧损伤?患者的基础意识状态也应随之改变吗?
    是的。若患者的意识发生持久的改变,应使用改变后的意识状态作为新的基础意识状态。有时很难区分患者是发生谵妄,还是发生意识改变。临床实践中,很容易判断特征1:患者的意识水平发生波动。

4.当患者使用镇静剂时,意识状态应记录为“波动”吗?其基础意识状态发生改变了吗?
   是的。意识状态的改变包括因使用化学药物而导致的意识的改变,比如:持续使用镇静药物导致的患者意识水平的波动。有时很难完全区分患者的意识改变是疾病引起的,还是药物引起的。

特征2的常见问题:

1.若患者RASS为-3或嗜睡,CAM-ICU应记录为UTA(不能评估)吗?患者发生谵妄了吗?
    是否能进行CAM-ICU的评估,取决于患者对声音刺激是否有反应,而不是取决于其是否使用镇静药物。使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态,可以排除绝大多数不能进行评估的患者。由于昏迷患者(RASS-4/-5)为无意识状态,因此不能使用 CAM-ICU进行评估。RASS为-3的患者可提供足够的信息,让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄。

l 若患者对声音刺激存在肢体动作或睁眼反应,或患者能维持较长的清醒时间(至少能听到1个字母并握手的时间),但根本无握手动作,则判定为患者不能集中注意力。此时,可根据需要使用CAM-ICU评估患者是否存在谵妄。比如:

² 若患者有握手动作,则记录患者回答错误的个数。

² 若患者有握手动作,但不能集中注意力。当你必须重复2次以上读字母时,应考虑患者为不能集中注意力。

l    使用RASS判断患者是否对声音刺激有反应,再使用CAM-ICU判断患者是否有谵妄。
   该评估也适用于烦躁的患者(RASS+1到+4),患者可能表现为不能参与评估,或不能理解问题。

2.每个患者都必须完成字母和图片吗?
   不需要。并不是每项评估都使用字母法和图片法。先使用字母法,若患者能够顺利完成测试,则记录所得的分值,并进行特征3的测试。若患者不能完成字母法,或你不能判断患者的得分,可使用图片法。若患者不能集中注意力,你同时使用了两种方法,则应根据图片法判断结果。

3.可使用其他的字母来评估患者的特征2吗?
  可以。下列为常用的注意力评估工具:
   l    ABADBADAAY(儿童CAM-ICU)
   l  8175141136(中国数字法)

特征3的常见问题:

1.特征3能等同于特征4吗? 
   可以。许多医院将特征3与特征4的顺序更换使用。

2.昏迷患者特征3是阳性吗?
   不是。昏迷不是谵妄。若患者为昏迷(RASS-4/-5),则不能评估CAM-ICU。很多谵妄患者近期都会发生昏迷,说明意识状态波动。昏迷患者在回复原意识状态前通常会发生谵妄。

3.特征3与特征1的区别有哪些?

        A 特征3(意识水平改变)评估患者当前的意识水平。

    B 特征1(意识状态的急性改变或波动)评估患者入院前的基础意识状态,及患者在过去24小时内意识状态是否有波动。

    C 患者基础意识状态是清醒安静的,但过去24小时RASS评分波动在-1到-2,目前RASS0。由于有波动,因此特征1存在,但由于患者目  前是清醒的(RASS0),因此特征3不存在。 

4.我们医院使用的镇静评分工具不是RASS,可以使用CAM-ICU吗?
可以。任何可靠有效的镇静评估工具都可以与CAM-ICU结合使用。RASS与其他的镇静评估工具不完全相同,因此,重点在于如何将你们医院使用的镇静评估工具的参数与RASS的参数联系起来(详见CAM-ICU的临床使用,问题13)。

特征4的常见问题:

1.特征4能等同于特征3吗?
   可以。许多医院将特征3与特征4的顺序更换使用。

2.特征4何时使用?
   根据CAM-ICU,如果患者符合特征1和特征2和特征3/4,则可诊断为谵妄。当患者有特征1、2和3时,就不需要评估特征4。只有当特征1和2存在,无特征3时,才需要评估特征4。 

3.如果患者四个问题都回答正确,还需要评估吗?
   需要。由于偶然性的存在,即使患者能正确的回答所有的问题,仍建议使用2步法评估。只有这样才能判断患者是否存在思维紊乱。

4.可以使用其他问题替代吗?
 可以。可以使用下列问题替代,最好问题的答案“是”与“否”交替出现。
树叶会飘在水面上吗?
大海里有大象吗?
2斤比1斤重吗?
榔头可以用来砍木头吗?

5.进行CAM-ICU评估时,8个问题都需要问吗?
不需要。只需要问一组问题。

6.如果患者四肢瘫痪,或视觉障碍,需要用2步法评估吗? 
不需要。如果患者肢体不能活动,或者失明,只需要评估特征4。如果特征4中有1个以上的问题回答错误,则特征4为阳性。

CAM-ICU在临床使用中常见的问题:

1.CAM-ICU可以在ICU以外的病房使用吗?
CAM-ICU可用于机械通气或非机械通气的危重症患者,但不能用于ICU以外的病房。
普通病房可使用的评估谵妄的工具有:CAM、DRS-R-98、MDAS、NuDESC。
另外,还有其他特殊科室的CAM-ICU的版本:
      儿科CAM-ICU(pCAM-ICU)
          急诊简化版CAM(B-CAM):其有效性还在研究中

2.神经科ICU和脑外伤患者可以使用CAM-ICU吗?
   可以。但是,当患者脑组织存在病变,且CAM-ICU阳性时,便很难判断患者的病因。谵妄发生的原因有很多:药物、疾病、创伤、ICH、SDH、CVA等。要明确患者的基础意识症状,及是否存在脑组织的病变。脑组织的病变也会使CAM-ICU阳性。一旦患者诊断为谵妄,应积极寻找原因,使患者尽早摆脱谵妄。

3.痴呆患者可以使用CAM-ICU吗?
   可以。痴呆患者比较难评估,重点在于确定患者的基础认知功能状态,辨别患者是由于痴呆引起的慢性认知缺损,还是谵妄引起的注意力的急性改变。观察患者的意识改变趋势也很重要。

4.酒精戒断患者可以使用CAM-ICU吗?
   可以。酒精戒断引起的谵妄通常为亢进型谵妄。CAM-ICU用于评估患者是否存在谵妄,一旦患者诊断为谵妄,应积极寻找原因,使患者尽早摆脱谵妄。

5.如何辨别重症抑郁症引起的情感贫乏患者的谵妄?
   当抑郁症患者发生谵妄时,仍会有谵妄的特征。由于重症抑郁症患者的临床表现为注意力不集中,活动抑制性谵妄,因此只有极少数重症抑郁症患者CAM-ICU为假阳性。可请精神病医生鉴别诊断。

6.治疗谵妄的药物何时可以停用?
   谵妄是指患者意识状态的波动,当患者CAM-ICU阴性超过24小时,便无谵妄。当患者本班阳性,下一班阴性,应继续评估有无谵妄,并继续进行药物治疗,直到CAM-ICU阴性超过24小时。这期间药物剂量可减半。

7.有没有必要对每个患者都进行CAM-ICU的四项特征的评估?
   没必要。如果患者符合特征1和特征2和特征3/4,则可诊断为谵妄。比如:
当患者有特征1、2和3时,就不需要评估特征4。
当患者特征1或2不存在时,就没有必要继续评估。

8.间隔多长时间进行CAM-ICU评估?
   对于重症患者,至少每班(8—12小时)评估CAM-ICU,当患者临床状态改变时也可评估。

9.患者CAM-ICU阴性,但临床表现为谵妄,这是为什么?
   有可能患者的临床表现不全部符合谵妄的诊断标准,当患者仅表现出谵妄的某些症状时,考虑为亚综合症性谵妄。该型谵妄与ICU停留时间延长,住院日延长有关。

10.需要逐步评估这几项特征吗?
   不需要。推荐将常规的体格检查与CAM-ICU结合进行评估,以确定是否有谵妄。

11.如何记录CAM-ICU?
   应记录为CAM-ICU阴性、阳性或UTA。UTA指无法评估患者有无谵妄。

12.进行自然觉醒试验(SAT)前、中、后需要进行CAM-ICU评估吗?
   在进行SAT前,推荐进行CAM-ICU评估。在SAT开始后,可经常评估。有些患者可在15分钟后醒来,而有些患者需要几个小时。
在进行自主呼吸试验(SBT)前,或患者行为改变后,最好进行第二次CAM-ICU评估。建议同一医务人员对患者进行持续的CAM-ICU和SAT评估。

13.其他镇静评估工具可以和CAM-ICU结合使用吗?
    可以。通常是将CAM-ICU与RASS结合使用。RASS不同于其他的镇静评估工具,因此分值的意义也不同。因此,重点在于将使用的镇静评估工具的分值与RASS的分值对应起来,见下表: 

发布人:april 发布时间:2014年8月5日
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