危重症患者的疼痛评估

邵逸夫医院ICU提供

疼痛评估的范围与影响

     许多危重症患者在住院期间都会经历疼痛。在ICU，超过30%的患者会有静息疼痛，超过50%的患者在日常护理时（如：翻身、吸痰和伤口换药时）会出现疼痛。
     如果患者的疼痛不治疗，会导致不良后果：多系统并发症和慢性废用性疼痛，继而严重影响患者各系统的功能、生活质量和康复。另外，未对患者进行疼痛评估，或评估不全面，与ICU患者的死亡率有关。
由于疼痛是多维的，且是主观感觉，因此患者的主诉是评估疼痛的金标准。然而，由于许多ICU患者意识发生改变、使用镇静药物、和/或机械通气，因此不能主诉疼痛。对护士来说，患者的疼痛评估是很大的挑战。护士可考虑使用观察性疼痛评估工具。

预期的实践和护理措施

1.尽量使用有效的疼痛评估工具或简单的问题，获得患者有关疼痛的主诉。（B级）
 确保病区有针对危重症患者的有效的疼痛评估工具。
 教会患者使用疼痛自评工具，学会语言和非语言交流：如数字评估量表、用手指或点头。
 常规进行疼痛评估并记录：接班时进行评估，在可能引起患者疼痛的活动或操作时进行评估，使用镇痛药物前后进行评估。交班时对患者进行交流方面的评估。

2.对不能言语交流的危重症患者，使用有效的疼痛行为评估量表[如：疼痛行为量表（BPS）或危重症患者疼痛观察工具（CPOT）]进行疼痛评估。（B级）
确保病区能够提供关于行为疼痛评估量表的临床教育。
根据疼痛评估的结果，采取相应的药物或非药物治疗，并有相应的指南。

3.尽量避免根据危重症患者的生命体征进行疼痛评估。（C级）
当患者的生命体征发生改变时，用有效的工具进行疼痛评估。

4.询问患者的密切接触者，以了解其行为所代表的疼痛。（C级）
鼓励使用各种方法了解患者的疼痛：如疼痛行为量表，询问患者家属或照护者。

相关的支持证据

尽量使用有效的疼痛评估工具，获取患者疼痛的主诉。
      根据疼痛的定义，患者的主诉是评估疼痛的金标准。患者对于疼痛的主诉应该基于美国疼痛的管理与护理协会和重症医学协会颁布的实践指南。
      在成人危重症护理中，应该有有效的疼痛评估工具的实践标准。0—10分疼痛数字评分量表（NRS-V）是在ICU中最有效的评估工具。在成人术后ICU，最有效的是0—10 脸谱疼痛评分法。
      当患者不能使用疼痛评估量表时，可以简单的问患者有无疼痛。患者的简单的回答“是”或“否”，或者点头、摇头等都是患者的主诉。患者有无疼痛比较容易获取，但是疼痛的强度分值就没有那么容易获取了。

对不能言语交流的危重症患者，使用有效的疼痛行为评估量表进行疼痛评估。
     对于无法语言交流的患者，应该使用疼痛行为评估量表。在内、外科和创伤ICU，此类型有效的疼痛评估工具是BPS（3—12分）和CPOT（0—8分）。当BPS〉5分，CPOT〉2分时，说明病人有疼痛，需要处理。
     疼痛行为评估量表可用于发现患者是否存在疼痛，但是无法判断患者的疼痛的强度。最近有研究显示：底线行为评分量表（结合CPOT使用）可发现中到重度的疼痛，但不能发现轻度疼痛。因此在判断患者的疼痛的强度时，行为评分并不能替代患者的主诉。
有研究显示：在ICU使用BPS和COPT可改善患者的疼痛评估情况，更好的使用镇静镇痛剂，减少呼吸机使用时间，降低院内感染的发生。而仅需简单的培训，医务人员便可以掌握这些疼痛量表的使用。

尽量避免根据危重症患者的生命体征进行疼痛评估。
     不能将患者的生命体征（心率、血压、呼吸）作为评估疼痛的主要依据。但是，可以将它们作为进一步进行疼痛评估的参数，从而避免疼痛给患者带来的潜在副作用。
     在ICU很容易获得患者的生命体征，护士在进行疼痛评估时，认为生命体征很重要（加拿大的一项研究显示：70%的ICU护士将生命体征作为评估疼痛的依据）。但是，最近的研究并不支持将生命体征作为评估疼痛的有效依据。在引起疼痛的操作中，患者的生命体征可能升高、降低或维持不变。另外，生命体征的变化与疼痛分值无明显相关性。

询问患者的密切接触者，以了解其行为所代表的疼痛。
      在患者感到疼痛时，其密切接触者会及时发现患者的轻微的行为表现。然而，患者家属可能会过于敏感，因此应将家属的评估与患者的其他参数（如行为疼痛评估量表）相结合使用。

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