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重症监护护士在ABCDE集束管理中的角色

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重症监护护士在

ABCDE集束化措施中的角色

 

想过在这样的环境中工作吗?呼吸机支持的患者神志清楚、安静、没有发生谵妄;不能通过语言交流的患者可以有效地表达自己的需求:更好的疼痛控制、改变体位、或增加信心。你是否想象过ICU是这样的一个环境:在这里以护士为主导,以病人为中心,以循证为基础,各个科室互相合作,以维持和恢复患者的机体功能和神经认知功能为目标。

最近提出的ICU临床实践集束化措施可以有效地改善目前的环境。唤醒(Awakening)、呼吸(Breathing)、合作(Coordination)、谵妄的监测与管理(Delirium)和早期活动(Early mobility)的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中,可提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。

 


越来越多的证据表明:危重症患者多会并发ICU获得性谵妄和无力。ICU获得性谵妄和无力不仅影响患者疾病的愈合,还与患者机体功能和神经认知功能的下降有关,而治疗该并发症的费用很高。

最近提出了管理ICU获得性谵妄和无力的集束化措施,它基于循证实践,通常由ABCDE集束化措施中的3—5个组成,可改善患者的预后。唤醒(Awakening)、呼吸(Breathing)、合作(Coordination)、谵妄的监测与管理(Delirium)和早期活动(Early mobility)的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中,以提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。


 



ABCDE集束化措施实施的基础取决于以下三方面:(1)改善ICU团队成员间的交流;(2)规范的护理流程;(3)减少过度镇静和缩短呼吸机使用时间。而过度镇静和呼吸机使用时间延长会导致谵妄和无力的发生。

 

支持护士实施镇静与每日唤醒的证据

许多危重症患者在ICU期间需要止痛剂或镇静剂,且通常为阿片类药物、苯二氮卓类药物、催眠药和抗精神病药结合使用。使用这些药物的益处:有利于患者机械通气;提高患者在有创操作中的配合;避免患者的过激行为给患者自身或工作人员带来的伤害;和缓解患者的疼痛与焦虑。但是,镇静镇痛也会给患者带来副作用:呼吸窘迫、低血压、肾功能衰竭、和心血管功能失调。有研究显示:镇静镇痛药物的使用与ICU获得性谵妄的发生相关,尤其是苯二氮卓类药物的使用。因此,应减少镇静药物的使用。

根据指南使用镇静药物可减少镇静副作用的发生。对比研究中也显示了护士管理镇静镇痛的优势:更精准的镇静效果,减少疼痛与焦虑,减少药物使用与成本,避免人机不同步,降低呼吸机相关肺炎的发生率。

减少ICU患者使用镇静药物的另一个方法是实施每日唤醒。Kress2001年对机械通气患者进行的随机对照试验表明:实施每日唤醒(使用SATs进行评估)的患者呼吸机支持的时间减少,ICU住院日缩短,精神症状的发生减少。

回顾性研究显示:使用SATs的患者并发症的发生几率明显下降。并发症包括:呼吸机相关肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤。Kress的研究不仅证明了SATs的安全性,对接受机械通气患者的长期预后也有益。使用SATs评估每日唤醒的患者,发生创伤后应激障碍(PTSD)相关症状的几率减少。

 

支持呼吸治疗师实施自主呼吸试验的证据

SATs用于评估患者是否需要镇静,而SBTs(自主呼吸试验)用于评估呼吸机支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等发现使用SBTs可减少撤机时间。Ely等的研究表明:与以医生为主导的患者相比,以呼吸治疗师为主导的患者的撤机时间明显缩短。

 

支持结合使用SATsSBTs的证据

唤醒与呼吸锻炼相结合(ABC),即由

护士进行镇静管理,呼吸治疗师进行呼吸管理。

Girard的随机对照试验表明:使用ABC的患者可以较早脱机,较早转出ICU或医院,镇静时间缩短。

 

支持谵妄的监测与管理的证据

谵妄是指大脑功能的急性改变,在ICU很常见。机械通气的成人患者,其谵妄的发生率为83%。谵妄会导致ICU停留时间延长,住院时间延长,使用镇静与约束的时间延长,意外拔管的几率增加,和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后还会受到谵妄的影响,发生出院后后遗症:器官功能下降,6个月死亡率和1年死亡率增加,和长期的神经认知功能缺损。

因此,需要有效可靠的镇静评估工具和谵妄筛查工具。许多研究表明:在不使用评估工具的情况下,临床医生会漏诊绝大部分的谵妄患者。其原因为其症状通常是隐性的。比如:在外科ICU和创伤ICU机械通气的患者,活动抑制型谵妄(表现为抑郁,无精神运动性激越)发生率远高于混合型或单纯的活动亢进型谵妄。

最常用的ICU谵妄评估工具是:ICU意识模糊评估法(CAM – ICU),和危重患者谵妄筛查表(ICDSC)。CAM – ICU主要用于危重且无法进行语言交流的患者,它将谵妄定义为四个诊断特征:特征一:患者出现急性的意识改变或波动;特征二:注意力不集中;特征三:意识水平改变;特征四:思维混乱。ICDSC8个问题组成,其评分为1分(存在)或0分(不存在),当总分4分时即为谵妄。更多的谵妄评估工具可登录www.icudelirium.org查找。


 


支持患者早期活动的证据

Schweickert等进行的随机对照研究表明:对于重症患者,通过使用SATs评估,并且进行早期锻炼和活动是安全的。即使仅33%的气管插管患者只是从床上移到椅子上,仅15%的患者使用了轮椅,但是他们的器官功能和认知却有了改善。对于气管插管患者,床上主动运动主要包括:床边坐起和梳洗。

最近进行的镇静和早期活动的CQI包含以下内容:(1)将内科ICU医嘱“床上活动”改为“允许范围内活动”;(2)不再持续镇静,而是“需要时”给予一次负荷剂量;(3)制定并使用专业的物理治疗指南;(4)制定相关的安全指南;(5)配备全职物理治疗师一名,职业治疗师一名和兼职康复师助手一名;(6)对接受康复治疗的患者请理疗科医生会诊;(7)对于重症或长期肌肉无力的患者请神经内科医生会诊。在该项CQI期间,苯二氮类药物的使用明显减少,患者镇静与谵妄的状态明显改善,进行康复治疗的患者增加,ICU停留日和住院日缩短。

ABCDE集束化管理

在过去十年,即使有不断的证据表明SATsSBTs,谵妄的监测与管理,和早期活动对患者十分有益,但是在ICU并没有广泛应用。在一项对1384名医生、护士、呼吸治疗师和药剂师的调查显示:40%的受调查者没有对患者进行谵妄的筛查,近1/3的受调查者未按照指南进行镇静。只有22%ICU医务人员每日对患者进行SATs评估,使用SBTs的为31--42%,而进行早期活动的基本没有。

因此,重症护理研究者出台了一系列的措施,用于管理ICU获得性谵妄与无力。ABCDE集束化管理的首要目标是:减少ICU获得性谵妄与无力的发生,减轻其副作用。

为了保证ABCDE集束化管理的有效使用,推荐每日对每位ICU患者使用集束化管理。

ABCDE集束化管理包含3部分独立而又互相联系的部分:(1)唤醒与呼吸试验相结合,(2)谵妄的监测与管理,和(3)早期活动。

下文将描述ABCDE集束化管理的基本组成成分,以及举例说明如何灵活化实ABCDE集束化管理。

 

如何进行唤醒与呼吸试验相结合

机械通气的患者均应进行ABC的评估(表一、图二)。护士主要进行SAT评估,呼吸治疗师主要进行SBT评估,医生决定患者是否可以拔除气管插管。因此医务人员间密切有效的交流对于其成功十分重要。

唤醒与呼吸试验相结合有4个主要的步骤(表一):

步骤一:SAT安全性筛查:护士根据问题结果,判断停用镇静药物对患者是否安全(表一)。一旦问题的答案为“是”,则患者仍应持续使用镇静药物,在24小时后再次评估。若所有问题的答案均为“否”,可进入第2步。

步骤二:护士进行SAT评估SAT包括停止使用所有的镇静药物,(当患者存在疼痛时,可持续使用镇痛药物)。SAT期间,禁止单次静脉推注镇静药物,若患者存在疼痛,可遵医嘱按需使用镇痛药物。

接下来,护士根据表一的描述,来评估患者是否可以进行SAT。若患者符合任一项,则不能行SAT,需重新使用镇静药物,镇静药物的开始剂量为停用前剂量的一半。24小时后,再次从步骤一开始评估。

在停用镇静药物期间,若患者对声音刺激有睁眼反应时,不论试验时间的长短,均应判断为患者通过SAT,请呼吸治疗师进行SBT安全性筛查。若患者在4小时内对声音刺激无反应,但未出现步骤二所描述的情况时,也应判断为患者通过SAT

步骤三:SBT的安全性筛查。呼吸治疗师通过下列问题(表一),判断SBT对患者是否安全。若任一问题的答


 

表一唤醒与呼吸试验相结合的实施步骤

步骤一:护士进行自然觉醒试验(SAT)的安全性筛查。

护士通过回答下列问题,判断停止使用镇静药物对患者是否安全。如:

1.       患者因为癫痫发作而使用镇静药物吗?

2.       患者因为酒精戒断而使用镇静药物吗?

3.       患者在使用麻醉剂吗(神经肌肉阻滞剂)?

4.       患者的RASS评分>2分吗?

5.       患者最近24小时内发生过心肌缺血吗?

6.       患者的颅内压(ICP>20mmHg 吗?

7.       患者使用镇静剂来控制颅内压吗?

8.       患者最近接受过ECMO治疗吗?

步骤二:护士进行SAT试验。

护士通过评估决定患者是否可以停用镇静药物,若患者符合下列之一的即为SAT失败。如:

1.       RASS 评分>2分且超过5分钟

2.       指测氧饱和度<88%且超过5分钟

3.       呼吸频率>35/分且超过5分钟

4.       新发的急性心律不齐

5.       ICP>20mmHg

6.       符合下列的2项或以上呼吸窘迫的症状:心率增加超过20/分,心率<55/分,使用呼吸辅助肌,腹式呼吸,大汗淋漓,呼吸困难

步骤三:呼吸治疗师进行自主呼吸试验(SBT)的安全性筛查。

呼吸治疗师通过回答下列问题,判断SBT对患者是否安全。如:

1.       患者需要长期机械通气吗?

2.       患者的指测氧饱和度<88%吗?

3.       患者的吸入氧浓度>50% 吗?

4.       患者的PEEP>7cmH2O吗?

5.       患者在最近24小时内发生过心肌缺血吗?

6.       患者的颅内压(ICP>20mmHg 吗?

7.       患者使用镇静剂来控制颅内压吗?

8.       患者最近使用过血管活性药物吗?

9.       患者吸气力量不足吗?

步骤四:呼吸治疗师进行SBT试验。

呼吸治疗师通过评估决定患者是否可以使用SBT,若患者符合下列之一的即为SBT失败。如:

1.       呼吸频率>35/分且超过5分钟

2.       呼吸频率<8/

3.       指测氧饱和度<88%且超过5分钟

4.       ICP>20mmHg

5.       符合下列的2项或以上呼吸窘迫的症状:使用呼吸辅助肌,腹式呼吸,大汗淋漓,呼吸困难,意识急剧改变,急性心律不齐

 


案为“是”,则患者不能进行SBT

需继续机械通气,在24 小时后继续步骤三,护士应重新使用镇静药物。若所有的答案均为“否”,呼吸治疗师可进入下一步。

步骤四:进行SBT。呼吸师可将呼吸机模式

改为CPAPPEEP5,或T管呼

吸。通过观察患者有无出现表一中的症状,呼吸治疗师可判断SBT是否成功。若出现任一症状,即为SBT失败,患者需重新进行机械通气。呼吸治疗师应将结果告知护士,提醒护士重新使用镇静药物。护士与呼吸师应在24小时后从步骤一开始重新评估。若患者自主呼吸持续30120分钟,且未出现步骤四的症状,SBT成功,医生可考虑拔除气管插管。


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2  唤醒试验与呼吸试验的实施步骤

 

 

进行唤醒试验(SAT)安全性筛查

l   通过,继续步骤二

l   未通过,继续镇静治疗,24小时后再评估

进行SAT

l   通过,继续步骤三

l   未通过

- 需要时,重新使用镇静剂,从停用前的半量开始使用

- 查房时分析SAT未通过的原因

- 24小时后从步骤一开始评估

进行自主呼吸试验(SBT)安全性筛查

l   通过,继续步骤四

l   未通过

- 需要时,重新使用镇静剂,从停用前的半量开始使用,

以达到镇静目标的最低剂量维持

    - 查房时分析患者的病情

进行SBT

l   通过,考虑拔管

l   未通过

- 重新进行机械通气

- 24小时后从步骤三开始评估

- 需要时,重新使用镇静剂,从停用前的半量开始使用

    - 查房时讨论SBT失败的原因

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


2患者发生谵妄时如何“THINK

T  药物中毒和其他:

引起谵妄的药物:苯二氮卓类药物,

抗胆碱能药物

激素

其他:充血性心力衰竭、休克、脱水、新发脏器功能衰竭(肝脏、肾脏)、

H  低氧血症

I   感染/脓毒血症(院内性),炎症,制动

N  非药物干预

K+ 钾或其它电解质失衡

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

谵妄的监测与管理的主要内容

ABCDE集束化管理建议:对收住成人ICU的患者,均需进行镇静谵妄评估。每2-4小时进行镇静评分,同时记录患者的生命体征。当患者精神症状出现改变时,至少每班评估并记录谵妄(CAM-ICUICDSC)。

3进行早期活动的标准

N —神经系统

a.       患者对声音刺激有反应(RASS >-3

昏迷患者不能进行早期活动(RASS -4-5

R —呼吸系统

a.       FiO2 < 0.6

b.       PEEP <10cmH2O

C —循环系统/ 中心静脉导管/ 禁忌症

a.       至少2小时内血管活性药物未加量

b.       未发生急性心肌缺血

c.       未发生心律失常,不需要使用抗心律失常药物

d.       不需要限制活动(ECMO、开腹治疗、颅内监测/ 颅内引流、股动脉置管)

e.       不需要制动(不稳定性骨折)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

为了方便治疗小组内不同人员间互相交流,应制定患者的镇静目标。每日查房时,护士应汇报(1)镇静的目标值;(2)实际的镇静值;(3)有无谵妄状态;(4)使用的镇静镇痛药物(见图3)。常用的镇静评分工具有RASSSASMAASAICE

ICS等。

谵妄的管理内容为:识别并处理引起谵妄的原因。当患者发生谵妄时,可使用“THINK”(见表2),以识别谵妄的原因。

 

4 中止早期活动的情况

平均动脉压下降,且患者出现症状

心率< 50/分,或> 130/分,且持续5分钟

呼吸频率< 5/分,或> 40/分,且持续5分钟

收缩压>180mmHg,且持续5分钟

脉搏氧饱和< 88% ,且持续5分钟

明显的人机不同步

患者悲伤

新的心律失常

考虑心肌缺血

考虑气道的完整性

摔倒

拔除气管插管

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

早期活动的基本内容

当患者达到早期活动的标准(见表3)时即可进行早期活动。由康复理疗师评估患者的肌力情况,护士评估患者病情是否平稳,呼吸治疗师评估患者气道情况,医生评估患者有无活动禁忌症。患者一旦收住ICU,即进行评估,一旦达到标准,便开始早期运动。不符合标准的患者,每日进行评估。由于突发事件(表4)而中止早期活动的患者,也应每日评估,直到可以进行活动。患者至少每日进行一次活动,根据图4让患者进行阶梯活动。当患者转出ICU,才能中止早期活动。

 

结论:护士在集束化管理中的特殊角色

集束化管理成功实施的条件为:(1)经过训练的医务人员,以保证高质量、及时、可靠的完成各自的任务;(2)有效地交流;(3)高效的领导:制定适合本院的措施,并提供持续的支持、资源和培训。

 

 

4  早期活动阶梯图

 

ABCDE集束化管理的实施过程非常复杂,但对危重患者大有益处。护士在其实施中有特殊的重要作用。护士要根据指南对患者进行镇静,每日进行SATs,评估与管理谵妄。同时,护士是各科室人员间联系的桥梁。SBT、早期活动、拔除气管插管都需要护士评估患者的意识水平、有无疼痛、及其它指标。最重要的是,护士可以针对不同的患者灵活运用个性化的ABCDE集束化管理。护士十分熟悉自己周围的环境,对于该措施的实施有独特的看法,更加有利于措施的实施。

总之,患者的健康取决于很多因素,治疗成功与否取决于ICU获得性谵妄和无力发生或被有效预防。同样,ABCDE集束化管理的成功实施说明各科室间合作有效,而护士在其中起不可替代的作用(图5)。

 

 

 

 

摘自:Michele C. Balas, Eduard E. Vasilevskis, William J. Burke. Critical Care NursesRole in Implementing the ABCDE BundleInto Practice . Critical Care Nurse. 2012;32 [2]:35-38,40-48

译者:邵医ICU王晓玲

 

发布人:april 发布时间:2014年8月6日
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