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ICU气管切开术的并发症与患者的护理

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气切的并发症与患者的护理

 

 

气管切开术在重症监护病房比较常见,护士必须正确护理气管切开患者,以防止并发症的发生。其中最重要的是有效清除呼吸道分泌物,因此每个床头应该配备有效的吸引装置、氧气、气管插管箱和气管切开包。无论患者在医院的任何地方,这些用物都应该是触手可及的。并发症包括感染、气管塌陷、皮肤破损和气管食管瘘。气管切开的紧急情况包括出血、套管移位和窒息、套管堵塞。保证床边必需用物处于备用功能状态可有效地应对突发事件的发生。本文描述了如何为ICU气管切开患者提供规范的护理、如何预防并发症的发生以及如何处理气管切开术后的紧急情况。

 

 

 

 

 

 

气管切开术适用于许多疾病。为了提供安全有效的护理,护理人员必须了解气管切开术后早期的管理,和气管切开患者的长期管理。基本治疗和护理包括:清洁或更换内套管、窦道的护理、吸痰至少一天三次。根据分泌物的量和性状的不同,相应增加检查内套管的频率。

气切套管可由不同的材料组成,新近行气管切开的患者建议使用塑料套管。金属套管比较硬,没有气囊,不能连接到呼吸机或呼吸皮囊。由于塑料在体温下可以软化,所以塑料气切套管符合患者的解剖。硅胶气切套管贴合患者气道的大小和形状。

在本文中,我们讨论重症监护病房(ICU)新行气管切开患者的管理。包括适应症、套管的放置、患者的护理、并发症的预防,和气道急症的管理。

 

气管切开术的适应症

气管切开的适应症分为4大类:机械通气、气道阻塞、气道保护和清理分泌物。

第一类适应症为慢性呼吸衰竭需要长期机械通气患者;没有辅助通气便不能维持。呼吸功能的患者;或撤机困难的患者。

 

 

因为不同患者的预后不同,并且患者的伴发疾病也不同,因此没有明确规定何时对气管插管患者进行气管切开术。美国胸科医师协会建议需要插管超过21天的患者应该行气管切开术。

气管切开相对于气管插管的优势有:减少气管插管对喉部的直接损伤,提高舒适度,改善日常生活如活动、说话和进食。

第二类适应症为气道内肿瘤患者、声带麻痹/肿胀、气道狭窄或异常的气道解剖、以及其他原因引起的气道阻塞。

第三类适应症包括:气道保护能力差的患者如吞咽和/或咳嗽反射差的患者、高位脊髓损伤、脑血管意外、或创伤性脑损伤的患者。

最后一类适应症是不能有效清理呼吸道分泌物的患者。

 

气切套管的放置

气切套管可以经外科手术或经皮放置。外科手术放置气切套管可以在手术间进行或者在床边进行。通常选用全麻方式。环状软骨的下方是气管切开的表皮标志处,从这里切开,甲状腺峡部就会暴露出来,用拉钩拉开,结扎小血管,气管就完全暴露。通常的方法是在气管软骨上方开一个小的切口,将软骨拉开并缝合到皮肤上。这样有助于气切套管意外脱出时的重置,尤其是对于解剖复杂或肥胖的患者。

气管插管的患者,或者不想外科手术进行气管切开的患者,可以使用非直视下经皮气管切开的手术方式。气管镜可以帮助确认气切套管是否在气管内,也是确认气切套管位置的标准方法。与外科手术的切口相比,经皮气管切开只要用一根针穿刺,然后用扩张器扩大该切口即可。经皮气管切开术的禁忌症包括:未纠正的凝血功能障碍、切口处感染、PEEP较高、吸入氧浓度比较高、颅内高压、气道阻塞、颈部解剖异常和气道急症。

 

气管切开术后护理

气管切开患者术后护理的首要关键点是确保气切套管的正确位置。合理有效的医疗设备有利于我们在日常护理,以及术后并发症中的管理。

1列出了应备好在患者床边的气管切开包中的用物。

美国耳鼻咽喉头颈外科科学院最近出版了有关气管切开患者护理的制度。该制度是由多学科的气切护理专家小组制定的。通过使用改良的德尔菲法,小组成员完成了关于各方面的护理的调查。他们在77项内容上达成共识,包括气切套管的最初更换时间,紧急情况和并发症的管理,拔管的先决条件,套管气囊和患者交流的管理,以及患者与患者照顾者的特殊需求等。表2描述了其中的一些关键点。

 

气切套管的更换

目前,还没有更换气切套管的标准时间,多由医生决定。

更换气切套管的适应症包括:需要更换不同型号的套管,气切套管破损,需要不同

类型的套管,长期气切患者的常规更换以及

预防感染。有文献建议在首次气管切开后,每隔7~14天更换套管;建议如果是经皮气

1  床边气管切开包

同型号的气切套管

小一型号的气切套管

气切口密闭用物如凡士林纱布

吸痰管(通常为12F14F

杨科氏吸引头

吸痰装置,吸引瓶

呼吸皮囊和氧气

适当型号的气管插管

气管切开清洁包

一次性内套管(单套管患者不需要)

10毫升的注射器(无气囊的患者不需要)

气管切开固定器或系带

吸水海绵

过氧化氢溶液

生理盐水

气管插管设备

氧气源

 

 

 

2气管切开患者护理的共识

1. 床边备更换气切套管的所有用物,或随手可及。

2. 若没有误吸存在,当患者不需要机械通气时,应将气囊的气抽掉。

3. 首次更换气切套管应该由临床经验丰富的医生和另一位医生帮助下完成。

4. 出院前,对患者及其照顾者宣教气管切开方面的护理知识可改善患者的预后,减少并发症的发生。

5. 住院期间,患者及其照顾者应了解气道紧急情况的处理。

6. 发生气道紧急情况时,应用相同型号或小一号的气切套管或气管插管经窦道放入。

7. 发生气道紧急情况时,意外脱出的气切套管无法置入时应行气管插管。

8. 患者出院前,应拆除缝合的气切套管。

9. 粘液栓、肉芽组织或套管插入假性窦道时均会导致急性气道梗阻。

10.只有在评估气切套管安全后,患者才可以在床上翻身,从而避免意外拔管。

 

管切开应该在10~14天后首次更换套管,如

果是外科手术行气管切开患者可以在3~7天内更换。经皮置入的气切套管比经手术切口置入的套管更加紧密。气切套管不应更换过早,因为此时被扩张的气道组织有更强的反弹力。当气切套管还处于缝合状态时,患者不应该出院,应在出院前完成首次气切套管的更换。

更换气切套管可解决如下问题:呼吸机不同步,提高舒适感(通过减小套管型号),纠正气囊漏气(由气管软化、位置不当和套管破裂引起)。厂家建议每1-2个月更换套管,有文献指出每2周更换套管会减少肉芽组织的增生。电子显微镜下发现所有类型的塑料管道的表面在30天后都会发生改变。

 

清洁和更换内套管

通过常规的清洁或更换,可防止管路的阻塞。多数塑料套管可用100%或者50%的双氧水和无菌水清洁,也可单独使用生理盐水清洁。双氧水会损伤硅胶管和金属管。双氧水和酶清洁剂会损坏金属管的连接处,所以这些套管应浸泡在无菌的含有温和清洁液的温水中,以软化分泌物,然后用毛刷清洁。硅会吸附清洁剂,所以应用无菌生理盐水清洁硅胶管。因此清洁气切套管时要查看说明书。

清洁内套管的最佳频率没有明确规定,但是,套管应该定期清洁,至少每天三次,主要取决于患者痰液的量和性状。

    某些内套管是一次性的。这些套管和非一次性套管比较,其连接方法不同,并且不同类型的一次性套管不通用(图1)。一次性内套管(拆卸和更换的方法简单)易于使用,因此得到护士们喜欢,但是费用昂贵。表3列出了气管切开用物的大致费用。由于材料和生产厂家不同,费用也不同。

某些套管,例如DCT(一次性内套管),LPC(低气囊压套管),希利(柯惠医疗)的XLT(加长型气切套管),或者可调式气切套管,当未安装内套管时,不能接呼吸皮囊或者呼吸机(图2)。在这些套管中,15mm的连接管是内套管中的一部分,可连接所有呼吸装置。清洁永久性内套管时可以使用临时内套管。

气管切开口的清洁

    应每48小时清洁气管切开口。检查皮肤有无感染的迹象,如局部皮肤发红、疼痛或分泌物干燥。皮肤表面持续潮湿,会导致皮肤发红。因此有大量分泌物的患者需要增加敷料更换频率以保持皮肤干燥,防止组织浸润和皮肤破溃。清洁气管切开口时应带手套。生理盐水棉签或纱布由内向外以半圆形进行清洁。干燥分泌物可以用稀释的双氧水软化,然后用生理盐水冲洗掉。

 

气管切开系带的更换

必要时更换气切系带。为了避免气切套管的意外滑脱,当一人在更换气切套管系带时,另一人必须固定气切套管。当旧的系带移除时,要评估系带下的皮肤。系带固定好后,以脖子和系带之间容纳一根手指为宜。

 

分泌物的清理

护理气管切开患者时,最重要的是分泌物的清理。分泌物的清理主要由3个主要因素构成:适当的湿化、吸痰和患者自主排痰。

适当的湿化可保持分泌物稀薄并易被移动。开放的气管切开通道通常需要通过增加湿度来提高患者的舒适度,避免黏膜干燥、分泌物增厚或形成痰痂。对于住院患者,可以使用温湿度转换器,三通管或气管切开面罩来加湿。闭合的气切套管可保证上呼吸道的自然湿化。

ICU气管切开患者病情恶化很常见,规律活动可预防其发生。渐进式活动计划,包括局部肢体的活动,尤其上肢的活动,有助于分泌物的移动。帮助患者端坐在椅子上,使其处于功能位,有效利用横膈的运动,可保证有效的咳嗽。

可以利用负压吸引和让患者咳嗽来清除分泌物。评估患者是否需要负压吸引十分必要。当患者的咳嗽反射减弱时,就需要更频繁地吸痰。

 

气囊压力

气囊的目的是提供患者密闭的系统,保证有效的机械通气,并提供有效的气道保护。多数气管切开患者的气囊压力应该为20-25厘米水柱。监测气囊压力很重要,这是因为气囊压力不足会使分泌物从气囊周围漏入,从而导致呼吸机相关性肺炎。而过高压力的气囊会导致许多长期的并发症,包括气管软化,气管动静脉瘘,气管溃疡、纤维化、气管狭窄和气管食道瘘。

如果气囊持续漏气,会导致气管切开管路的有效密封性消失。气囊持续漏气表现为:在气管切开口听到声响,机械通气患者的潮气量降低。举一个例子,如果将潮气量设置在700ml,因为气囊漏气,有效的潮气量可能仅为500ml如果气囊继续漏气,并需要打入更多的气体才能使气管达到密封的状态,那么这个气囊很可能是无效的。原因可能有:1.气切套管可能太小;2.或者患者可能发生气管软化症。

 

患者及其照顾者的健康教育

    对患者进行气管切开的护理知识的教育有助于预防并发症。应教会患者及其照顾者气管切开的基础护理知识:定时更换气切套管的重要性,内套管的清洁与更换,气切口的清洁,气切系带的更换等。这些知识的宣教应该在气切开始时立即进行,在患者出院时,应给予患者及其家属一张物品清单,清单上的物品应时刻携带在患者身边。同时在出院前要评估患者及其家属是否有能力进行气管切开的护理。应告诉他们气道紧急情况下应该做什么,气切套管的型号长度,何时需要吸痰,如何清洁气切口及内套管,如何更换系带,呼吸窘迫的表现,感染和皮肤破损的表现。

 

气管切开的紧急情况

    三种最常见的气管切开的紧急情况为大出血、套管移位和套管阻塞(见表4)。

4气管切开术的紧急情况和并发症

紧急情况

并发症

大出血(气管无名动脉瘘)

套管移位造成气道阻塞

套管堵塞

感染

出血

气管软化

皮肤破损

气管食管瘘

 

 

大出血

气管切开围手术期的并发症包括:气管切开口的出血和气道内的出血。气切口及其周围血管出血时,应予关注。在气管切开术后及更换套管时,少量的出血是正常的,并且是自限性的。如果出血过多或者持续出血,要及时联系外科医生。这种出血需要探查出     


血的部位并结扎血管。

最致命的并发症为气管无名动脉瘘,十分罕见。无名动脉瘘可在数分钟内大出血,其发生率是0.7%,死亡率高达100%。这种大出血的原因为:气囊压力过高导致的压力性溃疡;套管尖端位置不当(来自于呼吸机环路的直接重力或扭矩力作用于气切套管);导管位置过低;头部过度伸展;放射治疗和固醇类激素药物的使用。这种并发症最常发生在手术后的34周。处理措施包括:给氧,高压气囊以压迫止血,经喉气管插管的同时用手指堵住气管切开口,并立即进行外科手术修补。有报道血管内栓塞术可以成功治愈动脉瘘。

 

套管移位和气道阻塞

    另一个潜在致命并发症是:在气管切开术后早期,窦道尚未形成时,气切套管发生移位。当气切套管的顶端位于气管前的假性通道时,气切套管就发生了完全移位或部分移位。诱发因素有:1.气切系带过松;2.颈部水肿;3.气道水肿;4.剧烈咳嗽;5.患者躁动;6.镇静状态;7.肥胖症;8.气切套管偏短,大小不合适;9.放置气切套管的技术;

10.呼吸机管路的向下重力牵拉。

气切口形成窦道通常需要约1周,如果气切套管在此之前移位或是意外滑出,则气管会迅速塌陷。在术后一周内气切套管移位是医疗紧急事件。因此,术后一周需要优先考虑套管的安全。如果气管切开术后不久气切套管移位,气管切开处的组织迅速塌陷使气切套管不能重新插入。若套管移位,床边用物应随手可及,用物包括:负压吸引装置、带气囊的新的气切套管、氧气、气管插

管箱。

5机械通气患者和自主呼吸患者气切套管移位的比较

 

机械通气患者

自主呼吸患者

呼吸机报警

高压报警

不适用

使用皮囊加压给氧

阻力很大

阻力很大

吸痰管能否插入

吸痰管只能插入5—7cm(套管的长度)

吸痰管只能插入57cm(套管的长度)

气切套管是否可调整

不能调整,气切系带周围明显发红

不能调整,气切系带周围明显发红

氧饱和度

常急剧下降

取决于患者气切口周围的呼吸情况

皮下气肿

使用皮囊加压给氧时会出现

使用皮囊加压给氧时会出现

患者发声

可听见

可听见

    一旦发生气切套管移位,快速识别和及时采取应对措施是成功抢救患者的关键。如果吸痰管不能插入,那么气切套管可能位于假性通道或被痰液阻塞。表5描述了接受机械通气的气管切开患者和自主呼吸且无急性呼吸窘迫的气管切开患者发生气切套管移位时的区别。当气体从气管切口两端逸出,在皮下组织游离、积存时,则会发生皮下气肿或有捻发音。如果患者气切套管发生移位,这时若给予正压通气,就会触诊到皮下气肿。

预防套管移位的措施有:保证气切系带固定牢靠(仅容纳一手指),移除呼吸机环路上不必要的用物,保证气切套管位置正中,尽量减少搬运患者。应经常检查套管位置。

当套管完全从气切口脱出时,即发生完全脱管。由于气切口会快速闭合,因此快速识别完全脱管很重要。气切口越新则其闭合越快。处理措施取决于气切口的状态。新的


4  气切套管移位的处理流程

呼吸机高压报警

呼吸窘迫、大汗淋漓、紫绀、SpO2下降、HR加快、BP升高;

 

 

吸痰管可否顺利插入?

u  脱开呼吸机

u  气囊放气

u  经口鼻皮囊辅助

立即报告领班、医生、呼吸师

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                                         

 

 

 

 

 


窦道是否形成?

                                          

 

       

形成(大于7天)

未形成(7天内)

 

 

 

 

 

 


                           

                   

u  由医生拔除套管

u  直接经窦道吸引

u  置入新的气切套管

u  由医生判断是否拔除气切

套管及是否重置套管

u  若重置套管失败,配合医生

气管插管

u  凡士林纱布覆盖气切口

 

 

 

 

 

 

 

 

 


可使用棉签护理紧密的部位。浸有过氧化氢


和无菌生理盐水的棉签,可有效清除干的血渍和分泌物,特别是紧密的部位。

当患者接受机械通气或其他吸氧装置时,维持气切套管在正中位置可以确保皮肤完整。在给氧装置上不悬挂物体,不牵拉扭曲管道,或使用支架,可使气切套管居于正中位置。皮肤破损的治疗取决于其分期。根据需要可使用保护性敷料。一些敷料可用于有效防止皮肤破损,和吸收过多的气道分泌物。气切纱布用于保护气切口周围的皮肤,但不能遮盖气切开口。表6例举了多款造口敷料及其适应症。

 

气管食道瘘

当气管和食道通过相邻的孔道相通时即为气管食道瘘。气管食道瘘的特征是气管切开导管内可见胃管。其原因为胃管和充气过度的气囊共同压迫,或气管切开手术过程中的直接损伤。

其症状体征:分泌物增多、呼吸困难、吸入性肺炎的表现、气囊漏气和胃部膨胀。

CT和钡餐食道摄影可用于诊断气管食道瘘。

治疗方法:气管和食管内均放置支架进

 

 护理对策

ICU护士可在预防气切并发症和发生气道急症时早期识别方面发挥很大作用。

1.   吸痰管是最重要的工具。若能够顺利放入足够长度的吸痰管,即可确认套管在合适的位置。吸痰可清除分泌物,并刺激患者有效咳嗽,从而有利于痰液排出。

2.   保持气切口清洁干燥,以预防皮肤破溃。至少每班一次用棉签清洁气切口。

3.   气切套管应该保持在正中位置。避免牵拉气切套管,必要时使用管道支架和毛巾卷支撑呼吸机管道。

4.   如果插入吸痰管很困难,即使患者没有呼吸窘迫,也应该评估气切套管的位置。在气道急症发生前识别潜在的问题很重要。

5.   如果患者不再需要机械通气,应将气囊放气,除非需要保护气道。同时,饱满的气囊干扰患者的吞咽功能,所以气囊充气患者不能经口进食。

6.  与气切相关的信息应该交接到下个班次。这些信息总结在表7


行外科修补术。

 

6  造口敷料

敷料的类型

适用的情况

纱布引流海绵

少量到中等量渗液

聚氨脂泡沫

大量渗液

水胶体敷料(多爱肤)

(可用于保护皮肤,可用纱布引流海绵吸收渗液)

大量渗液,潜在的皮肤受损,

皮肤破损的急性期

硅酮泡沫(美皮康敷料)

(可用于保护皮肤,可用纱布引流海绵吸收渗液)

大量渗液,减缓颈部皮肤受压,

潜在的皮肤受损,

皮肤破损的急性期

银离子敷料

造口局部感染

浸银尼龙

造口局部感染

 

 

 

 

 

 

7  气切患者需交接班的内容

气切术的日期

气切套管的类型

气切套管的型号

气切套管有无气囊(若有气囊,气囊的类型[低压力气囊或高压力气囊]

气囊有无充气

气囊压力

痰液的颜色、性状、量及气味

吸痰的频率

内套管何时更换或清洁

最近一次更换气切套管的时间

最近一次吸痰的时间

 

 

 

 

 

 

摘自: LINDA L. MORRIS, ANDREA WHITMER, ERIK McINTOSH. Tracheostomy Care and Complications in the Intensive Care Unit.Critical Care Nurse. 2013;33[5]:18-22,24-31.

译者:宋玉莲,仇秀敏,乔丽杰,汪萍,黄沁,金文杰,祈小英,肖雅云,陈小巧,

韩文文,陈凤,金玲红

校对:王晓玲

编辑:邵桑

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

课后测试题

 

1.护理气管切开术后患者时,下列哪项最重要()

A  4-6小时更换敷料

B  在第一个24小时清洁和更换内套管

C  确保气切套管安全放置

D  24小时更换气切套管

 

2.关于清洁气切套管下列哪项陈述是正确的()

A  研究建议住院患者至少每8小时清洁内套管

B  因为硅胶管会吸收清洁剂,应该用生理盐水来清洁硅胶管

C  建议用100% 50%的过氧化氢清洁内套管

D  应该用50%的过氧化氢或者酶清洁剂清洁金属套管,以防损坏连接处。

 

3.下列哪项措施有利于痰液的松动()

A  变换体位,频繁吸引,清除分泌物

B  频繁翻身,每8小时更换敷料,水化

C  充分水化,变换体位,清除分泌物

D  尽量减少对患者的操作,水化,频繁吸引

 

4.下列哪一项指标说明患者的咳嗽有效()

A  肺活量至少15ml/KG

B  气囊压力在20-25cm H2O

C  能够咳出痰液

D  以上都不是

 

5.下列哪项描述说明监测气囊压力在20-25cm H2O很重要()

A  保证更有效的吸引

B  促进痰液积聚在气切口周围

C  使痰液从气囊周围排出

D  防止气囊过度膨胀,否则会导致气管软化塌陷

 

6.下列哪项显示气囊漏气()

A  并发气管无名动脉瘘

B  气切口处出血

C  充分通气

D  气切套管周围有声音发出

 

7.关于患者和家属的教育,下列哪项是正确的()

A  气管造口术后即进行教育

B  出院当天进行教育,有利于护理教育的效果

C  气管造口术前进行教育

D  由家庭健康机构进行教育

8.下列哪项是气切患者最常见的三个紧急事件

A  分泌物增加,不适应,出血

B  漏气,皮肤破溃,红斑

C  出血,气切套管移位,气切套管堵塞

D  呼吸机相关性肺炎,出血,气切套管堵塞

 

9.下列哪项是气管切开术术后最致命的并发症()

A  气管食管瘘

B  气管无名动脉瘘

C  漏气

D  皮肤破溃

 

10.下列哪项是气切患者床旁必备的急救设备()

A  触手可及的气管插管箱

B  除颤仪,氧气装备,呼吸皮囊

C  密闭装置

D  吸引装置,氧气,有密闭装置的气切套管,气管插管用物

 

 

11.下列哪些是气切套管移位的诱发因素( ) 

A 调整系带,只允许容纳一个手指

B 过度咳嗽,肥胖,呼吸机环路的牵引。

C 气切套管90度放置

D 制动患者每2小时翻身

 

12.气管软化的表现( )

A 气囊漏气,气囊压高

B 系带太紧,气切口处有红疹

C 气囊过度充气,堵塞内套管

D 皮肤出现破溃和感染

 

发布人:april 发布时间:2014年8月6日
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